慢性胰腺炎的病因及内科治疗探讨

岂振才

（吉林省通化市二道江区鸭园镇中心卫生院内科，吉林 通化 134000）

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是由各种原因引起的胰腺组织结构和功能持续进行性和不可逆损害。近年来，慢性胰腺炎的发病率在逐年上升，尤其是酒精性CP，严重影响患者的身心健康。其临床主要表现为反复或持续性腹痛、消瘦、脂肪泻及糖尿病。按照病因的不同可分为胆道相关性CP、酒精性CP、高钙血症性CP、遗传性CP。各种病因引起的慢性胰腺炎的发病机制和治疗方法不同，因此，本文将对慢性胰腺炎的病因和治疗方法进行探讨，以指导临床合理治疗。

1 慢性胰腺炎的病因

1.1 胆道系统疾病

对于胆道是否为慢性胰腺炎的致病因素，中西方学者一致存在分歧。根据2007年全国多中心慢性胰腺炎流行病学研究调查，胆道系统疾病诱发的慢性胰腺炎占33.9%，仅次于酒精性慢性胰腺炎[1]。主要病因包括胆囊结石、急、慢性胆囊炎、Oddi括约肌功能失调、胆总管结石、胆道蛔虫症等。其致病机制尚不明确，大多数学者认为，70%～80%胆总管和胰管是共同的通道，在疾病发生的过程中，炎症、结石、肿瘤等导致胆总管开口处发生炎性水肿、痉挛，远端发生狭窄或者梗阻，导致胰液引流不畅，胰管内高压，胆汁反流进入胰腺。长期的胰腺内小导管及腺泡的损伤，使胰腺蛋白的分泌和合成减少，导致钙离子和蛋白沉淀过饱和，最终使胰管发生钙化、变形及纤维化，引起慢性胰腺炎。

1.2 慢性酒精中毒

慢性酒精中毒是西方国家和日本慢性胰腺炎发生的首位病因，在2007年全国多中心慢性胰腺炎流行病学研究调查，酒精诱发的慢性胰腺炎占35.4%，说明酒精因素在我国慢性胰腺炎的已占有重要部分，需引起足够的重视。近年来，对酒精性慢性胰腺炎的研究也逐渐增多，也较为充分。

目前对酒精导致的慢性胰腺炎的主要途径有明确的认识，包括乙醇代谢产物毒性作用、乙醇氧化应激作用、遗传易感性等途径。乙醇代谢过程产生的脂肪酸乙酯、乙醛和游离脂肪酸对胰腺腺泡有直接的毒性作用。动物实验研究提示，乙醛通过与促进分泌受体结合可以抑制胰腺腺泡分泌。脂肪酸乙酯可以损伤细胞膜，其合成水解产物脂肪酸可以损伤线粒体，造成溶酶体膜不稳定。另外，乙醇摄入可刺激胰液分泌增加，蛋白质浓度升高，不仅导致胰管内压增高，同时胰管内蛋白栓形成和钙化，造成坏死、炎症及纤维化的形成。胰腺星状细胞早期被活化，活化后的胰腺星状细胞能产生细胞间黏附分子-1（ICAM-1），最终导致胶原分泌增加和胰腺炎的发生。研究发现，并不是所有的嗜酒者都会发生慢性胰腺炎，说明慢性胰腺炎的发生与多种因素相关，如高蛋白、高脂饮食的饮酒者容易发生慢性胰腺炎。研究也发现，遗传易感性也可能参与其发病机制，动物实验研究提示，小剂量乙醇诱导CYP2E1而增加了同时作用于动物的其他化学物质的毒性。最新的研究表明谷胱甘肽-S-转移酶（GSTs）中的亚型GSTM1在慢性胰腺炎患者、特别是年轻女性患者中的表达显著低于健康组和饮酒组，提示GSTM1缺失能防止饮酒者特别是年轻女性患慢性胰腺炎[2]。

1.3 自身免疫性因素

因自身免疫性因素导致的慢性胰腺炎发病率较低，并且大多数的患者伴有系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、干燥综合症等疾病，这类患者血清IgG、丙种球蛋白增高及自身抗体阳性。其发病机制尚不清楚，可能和体液免疫与靶抗原、细胞免疫及效应细胞、遗传等因素相关。

1.4 热带性胰腺炎

热带性胰腺炎多见于热带发展中国家，5～15岁青少年易发，患病后出现脂肪吸收不良和糖尿病。具体病因和发病机制至今不清楚，可能与营养不良、饮食、微量元素缺乏相关。另外，部分找不到病因的胰腺炎，称为特发性胰腺炎。

2 慢性胰腺炎的治疗

慢性胰腺炎的治疗主要是去除病因，缓解疼痛，治疗并发症。

2.1 一般治疗

对于慢性胰腺炎患者首先找到病因，针对病因进行治疗。50%的酒精性慢性胰腺炎患者可以通过戒酒来缓解，同时由于酒精的直接毒性作用和氧化应激反应，可以采用抗氧化治疗，如维生素A/C及甲硫氨基酸缓解疼痛。另外，患者应避免精神紧张和过度劳累，饮食采用高碳水化合物、高维生素饮食，减少对胰腺外分泌的刺激。高胃酸患者抑制胃酸的分泌，减少胰液分泌，可以采用H2受体阻滞剂。腹痛严重可以采用镇痛药或者腹腔神经丛阻滞。

2.2 胰蛋白酶抑制剂的应用

胰蛋白酶抑制剂能抑制糜蛋白酶及胰蛋白酶、纤维蛋白溶酶，阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活，对细胞因子、氧自由基、纤溶系统具有调节作用。目前对于具体的机制尚不完全清楚。大部分学者认为，胰蛋白酶抑制剂参与胰腺外分泌的负反应机制，可能的机制是由CCK-释放肽（CCK-RP）调控CCK释放介导的[3]，抑制胰腺内源性分泌，使炎症发展进程受阻，腹痛症状减轻。胰蛋白酶抑制剂应具备能耐受胃酸灭活、高酶含量、在十二指肠内释放活性酶迅速的优点。应该在进餐时服用，能发挥最大的酶活性，配合使用质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌。

2.3 奥曲肽、维生素、胰岛素的应用

对胰蛋白酶抑制剂无效的患者，可以采用奥曲肽来缓解疼痛。主要缓解疼痛的机制是抑制胰腺分泌和降低胆囊收缩素水平。研究发现，皮下注射200μg奥曲肽，1次/8h，能使31%患者疼痛完全缓解，65%患者疼痛缓解。对于脂溶性维生素缺乏，长期的脂肪泻，需要补充维生素D、K、E等，同时补充维生素B12、叶酸、钙、铁。酒精性慢性胰腺炎患者，减少热量的摄入，预防感染和微血管并发症的产生。50%的酒精性慢性胰腺炎患者有隐性糖尿病，降糖药物使用要慎重，尤其是胰岛素的应用，小剂量也可诱发低血糖。

[1] 王洛伟,李兆申,李淑德,等.慢性胰腺炎全国多中心流行病学调查[J].胰腺病学,2007,7(1)：1-5.

[2] ChaoYC,WangSJ,ChuHC,etal.Investigation of alcohol metabolizing enzyme genes in Chinese alcoholics with avascular necrosis of hip joint,pancreatitis and cirrhosis of theliver[J]. Alcohol,2003,38(5)：431-436.

[3] GreenbergerNJ.Enzymatic therapy in patients in chronic pancreatitis[J]. Gastroenterol Clin North Am,1999,28(3)：687-693.