25例妊娠合并甲亢患者的妊娠结局临床分析

曾 艳

（常德市第一人民医院妇科，湖南 常德 415000）

妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）在临床上非常常见，发病率约为0.02%～0.2%[1]。有关研究表明,妊娠合并甲亢可对产妇、胎儿和新生儿产生不良影响，如发生流产、早产、死胎、低体重儿、新生儿甲状腺疾病等。本研究对近两年来我院收治的晚孕期妊娠合并甲亢患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

收集2010年至2011年在我院产科住院的妊娠合并甲亢患者共25例，年龄为20～36岁，平均为25.3岁。入院时均抽血查血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）值、血清游离甲状腺素（FT4）值、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）值、血清总甲状腺素（TT4）值、促甲状腺素（TSH）值，符合甲状腺功能亢进诊断标准。所有患者均为单胎头位产妇，除甲亢外无其他慢性病史。其中妊娠前确诊患有甲亢者6例（24%），最长病程为10年，最短为1年，平均为2.5年。其余19例患者均在妊娠后首次发现甲亢。所有患者住院时孕周35～41周，平均38.3周。

1.2 诊断

患者有不同程度的怕热、易激动、烦躁不安、心动过速等表现。不同程度的突眼8例，触诊扪及甲状腺I～II度肿大者6例，在甲状腺部位听到血管杂音者3例。所有患者均由我院同位素室用放免法进行甲状腺功能测定，FT3、FT4、TT3、TT4、TSH一项或数项异常，符合甲状腺功能亢进的诊断标准。按内科学诊断标准，分为轻、中、重三组。轻症组妊娠期血清总甲状腺素（TT4）最高水平＜14μg/dl，中症组孕期TT4＞14μg/dl，重症组合并甲亢性心脏病、心力衰竭、甲亢危象[2]。

1.3 孕期治疗

孕期采用药物治疗者有15例（%），其中3例因妊娠剧吐、先兆流产等行甲状腺功能检查发现甲亢，于孕早期开始服药治疗。孕中期开始服药者5例，孕晚期开始服药者7例，均用药至分娩期。5例患者因怀疑药物对胎儿的不良影响拒绝药物治疗，另5例患者因病情轻未予药物治疗。本研究中均用丙基硫氧嘧啶（PTU）进行治疗，依据激素水平及内分泌科会诊意见，剂量为50～100mg，一日2次～3次。

2 结 果

2.1 甲亢并发症

25例患者中有8例合并妊高症，血压多保持在轻度升高水平；2例并发心力衰竭；1例发生甲亢危象。发生甲亢危象者住院时孕周37+1周，合并重度甲亢，妊娠期间未服用药物治疗。患者于住院第3日突发心悸、气促、精神烦躁不安，心率达130～156次/分，呼吸27～35次/分，体温38.7℃，血压升高到185/120mmHg，双下肺听诊可闻及湿罗音，即诊断为甲亢危象，立即予以降温、降压、地塞米松等处理，请内分泌科医生、心内科医生急会诊协助抢救，用硝普钠、速尿、西地兰、碘化钠等药物控制症状后，立即手术终止妊娠。

2.2 妊娠结局

有1例患者孕37周，住院第2日发现胎心消失，分娩后查看胎儿外观、胎盘、脐带外观未见明显异常。1例患者孕35周因“完全性前置胎盘”保胎治疗，住院第7日突然胎心消失，开宫取胎术中发现有脐带真结一个。余23例患者经阴道分娩或手术终止妊娠，顺利度过分娩期。新生儿有5例因早产等原因转入新生儿科治疗。

2.3 分娩方式

剖宫产手术终止妊娠者15例，包括8例重度甲亢、1例剖宫取胎、6例阴道分娩过程中因产程进展异常或胎儿宫内窘迫行急诊手术者。10例患者顺利经阴道分娩，包括1例死胎引产者。

3 讨 论

孕期血清HCG水平升高，HCG的α亚基与TSH的α亚基相同，两者受体结合存在交叉反应，TSH受体而导致甲状腺激素分泌过多，其一，增加神经、肌肉的兴奋性，使机体耗氧增多，影响整个机体的能量代谢；其二，去甲肾上腺素和血管紧张素亦增加，使体内血管痉挛，宫缩加强，易发生妊高征、流产和早产等；其三，抑制垂体分泌促性腺激素，影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，使ATP贮存不足，易发生胎盘功能低下，导致流产、IUGR及死胎等不良结局[1]；其四，可导致心血管系统等的器质性病变，导致甲亢性心脏病；由于妊娠期血容量增多与并发妊高征，出现心力衰竭与甲亢危象的风险大，直接威胁母儿生命安全[3]。

甲亢患者的妊娠结局与甲亢程度、妊娠期用药情况有关。轻度甲亢可无需药物治疗，并发症少，程度轻，母胎预后良好。重症甲亢常伴甲亢性心脏病、重度妊高征。服用药物治疗的甲亢患者依从性好，定期复查甲状腺功能，适时调整药物剂量，病情控制好。妊娠合并甲亢首选丙硫氧嘧啶，其通过胎盘量少，速度慢，能在甲状腺内阻断甲状腺激素的合成，并阻断T3转变为T4，对胎儿来说是安全的，经治疗的甲亢并发症明显低于未治疗者甲亢[4]。本研究中一例重症甲亢患者发生甲亢危象，经积极抢救后症状得到控制，及时手术终止妊娠。两例死胎患者均合并重度甲亢，从而揭示重度甲亢患者发生不良结局的危险性更大。在本研究中，25例患者中合并妊高征者占32%，发生甲亢危象1例（4%），发生死胎2例（8%），表明妊娠合并甲亢患者的妊娠合并症及不良妊娠结局显著升高。因此，甲亢是影响妊娠结局的危险因素之一。

妊娠合并甲亢患者按高危妊娠管理，妊娠期间，要密切监测甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物用量，避免甲亢危象的发生。妊娠晚期37～38周收入院。每周进行胎心监测，注意胎儿宫内窘迫。除产科原因外，可采取阴道分娩，大多数阴道分娩顺利。甲亢产妇一般宫缩较强，胎儿偏小，产程相对较短，但有报道新生儿窒息率高。产程中应补充能量，鼓励进食，全程吸氧及胎心监测。本研究总结出对下列产妇可以放宽剖宫产指征：①B超观察有胎儿甲状腺肿致胎头过伸者；或产程中胎儿俯屈困难而呈高直位时；②胎位不正者；③重度甲状腺功能亢进者；④甲亢危象者；⑤产程进展不顺利者[5]。对于重症甲亢患者，应避免产生危象的各种刺激因素，严密监测患者心率、呼吸、胎心音变化，入院后积极终止妊娠。

本研究认为，甲亢病情对于妊娠结局影响甚大，直接关系到母儿健康与生命安全，医务工作者应高度重视妊娠合并甲亢患者的诊治，围生期应有极严密正确的监护，尽量减少多种不良妊娠结局的发生。

[1] 王陶然.22例妊娠合并甲状腺功能亢进的临床研究[J].中国优生与遗传杂志,2008,14(9)：78-79.

[2] 钟进,郭晓玲.甲亢对妊娠妇女的影响[J].中国优生与遗传杂志,2003,9(S1)：44-45.

[3] 索艳君.妊娠合并甲亢22例临床分析[J].河北医学,2003,9(9)：822-824.

[4] 叶伟萍.妊娠合并甲亢的临床分析[J].实用医学杂志,2005,21(18)：2075-2076.

[5] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,1999：591-592.