输尿管镜下碎石操作与并发症的防治体会

李卫华 唐玲

近年来，随着腔镜技术的发展，泌尿外科的输尿管镜使用范围也日趋广泛，由于输尿管镜技术具有创伤小、出血少、相对安全恢复快、可以直接到达患处进行观察和治疗等特点，因此，它不仅常用于上尿路疾病的诊断，而且对输尿管结石、狭窄、肿瘤等病痛的治疗，起到十分有效的作用。所以掌握好手术操作的技巧，提高对输尿管镜手术所发生的输尿管穿孔、术中结石移位、术后感染等并发症的认识，采用正确的预防措施，能减少输尿管镜手术并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组输尿管结石患者185例，男100例，女85例，年龄1～70岁，术前均行泌尿系CT、腹部平片，B超，静脉肾盂造影确诊为输尿管结石。其中，右侧输尿管结石87例，左侧66例，双侧32例。结石位于输尿管上段54例，位于中段69例，位于下段62例。伴有轻度肾积水64例，伴中度、重度肾积水46例。均行输尿管镜下碎石手术，发生并发症者11例。

1.2 手术方法 设备采用日本Olympus F8/9.8输尿管硬镜，小儿输尿管硬镜，瑞士EMS公司生产的第三代超声/气压弹道碎石机，输尿管镜取石钳，斑马导丝，F4-F5输尿管导管，F5-F6双J管。患者取截石位，行持续硬膜外麻醉+腰麻或静脉复合麻醉，经尿道将输尿管镜在直视下置入膀胱，然后向患侧输尿管口置入导丝或输尿管导管，再采用上挑直入法，旋转法将输尿管镜置入输尿管口，进入输尿管后行碎石或检查的操作，术后均放置输尿管双J管，引流通畅。

2 结果

本组输尿管上段结石单次碎石成功率为89%，输尿管中、下段结石单次碎石成功率为100%，除3例因输尿管梗阻使输尿管镜无法通过，改行开放手术外，其余微创手术均顺利完成，手术时间20～90 min。总并发症发生率为6%(11/185)，其中，操作失败4例，占2.1%，结石移位至肾盂2例，占1%，术后出现输尿管损伤出血2例，经及时处理得以控制，术后发生发热伴肾绞痛3例，给予抗炎、止血、对症处理，5～7 d后痊愈出院，出院后15～30 d，在膀胱镜下均顺利取出双J管。

3 讨论

输尿管镜技术虽然具有创伤小，出血少，相对安全恢复快等特点，但由于输尿管本身行程长、管腔细小、又存在3个生理性狭窄，易给输尿管镜操作造成一定困难，故输尿管镜手术需要视野清晰和操作精细，否则，操作者经验不足，动作粗暴，也易发生并发症，甚至导致严重后果。据国内外文献报道，输尿管镜手术并发症发生率为5%～14%[1]，常见有以下几种。

3.1 术中结石移位 其主要原因是术中输尿管灌注压过高、结石表面光滑、气压弹道碎石探杆推动和结石位置较高引起。为防止此情况发生，可将患者置于头高脚低位，利用结石自身重力而向下回落。当镜体进入输尿管后，即刻减小灌注压力，以保持视野清晰为限。当碎石时，因结石粉末造成视野不清时，可耐心等待片刻，待肾盂尿液排出，视野清晰后再行碎石操作。碎石中气压弹道探杆宜从侧面轻贴结石后再行碎石，先将结石震酥、松动，因结石正上方无着力点，从结石的正中点冲击结石时易引起结石移位。若结石上方输尿管扩张或向上移位的结石较多时，可用取石钳将结石下拉后再碎石。也可用输尿管导管越过结石，经输尿管导管注液，提高结石上方肾盂压力，防止结石向上移位。

3.2 输尿管损伤或穿孔 因输尿管口狭窄，水肿及输尿管腔内操作的导管，取石钳的钳夹或使用的碎石探杆等引起，当结石过大或结石嵌顿，碎石时间较长、结石受击打与输尿管壁反复摩擦造成输尿管黏膜损伤。有报道认为输尿管壁间段是最容易发生损伤的部位[2]。若术中输尿管穿孔，可见穿孔处有脂肪和筋膜组织。为避免此情况发生，术者首先要熟悉输尿管的正常解剖走行，明白下段输尿管与输尿管膀胱间段有一定角度进入膀胱。当镜体进入输尿管口，动作一定要轻柔，保持视野清晰。当视野不清时，不可盲目进镜或进行碎石、取石操作。所有操作均需在直视下进行，若发生输尿管穿孔者，应立即成功留置输尿管双J管。据报道，它可治愈80%以上的病例[3]。因输尿管双J管可防止细小碎石嵌顿及血块堵塞输尿管，导致引流不畅引起感染与肾绞痛的发生。若穿孔较大置管困难时，应立即改行开放手术探查修补。据文献报道，各类手术与腔内器械造成的输尿管损伤发生率约0.5%～30%，腔内操作占主要地位[4]。

3.3 输尿管断裂 与手术操作的粗暴及输尿管镜嵌顿于输尿管内及术者强行进镜和退镜有关。操作中要利用导管或导丝软头进行探路，直视引导下进镜，退镜后保留导丝，为再次进镜、置管提供方便。入镜时有明显狭窄感时不可强行通过，以免输尿管紧裹在镜体上而引起输尿管断裂。当输尿管痉挛、水肿，退镜阻力大时，可向输尿管内注入2%利多卡因局麻药或石蜡油，待嵌顿松解后缓慢退镜。当发生了输尿管断裂时，要立即终止手术不退镜，以免加重损伤，同时改开放手术，可根据断裂情况，行输尿管断端吻合术、输尿管膀胱瓣吻合术、输尿管经皮造瘘术、回肠代输尿管术等。

3.4 手术操作失败 主要是输尿管开口畸形、狭窄、扭曲、痉挛、黏膜出血所致，输尿管斑马导丝无法插入，不可强行进镜，可改开放手术。

3.5 术后感染 表现为不同程度的发热症状，可能与尿路梗阻、术中灌注压过高、术前尿路感染未彻底控制有关。若术后感染处理不及时，也可导致败血症与感染性休克，从而危及患者生命。为预防术后感染，术中必须留置输尿管双J管，以解除尿路梗阻，保持尿液引流通畅。术后要及时做尿培养和药敏，并补充血容量，合理运用抗生素，使患者尽快渡过危险期。

3.6 术后血尿 多因操作时，输尿管黏膜受损引起，一般无需作特殊处理。若出血略多，有血凝块形成，患者只需多饮水，治疗上给予止血、补液治疗，出血多可自行停止。若出血不止，可再次使用输尿管镜，采取镜下电凝止血。

3.7 术后肾绞痛 可能与术后输尿管水肿、痉挛、结石残留、双J管脱位、引流不畅有关，为预防此种情况发生，术中双J管放置一定要到位。一但发生肾绞痛，除解痉、止痛外，可行泌尿系影像学检查，进一步确定双J管位置，必要时重新置管。

行输尿管镜手术操作时，除熟悉输尿管的解剖走行，熟练输尿管镜的操作技巧外，一定要心平气和，耐心不急燥，动作轻柔不粗暴，在直视下进行操作。视野不清时，不可盲目操作。发生损伤时，要及时采取有效措施，便能减少并发症的发生，进而提高手术成功率。

[1]黄小佳，文博，丘捷文，等.输尿管镜术中困难和并发症的原因与对策[J].临床泌尿外科杂志，2009，24(7)：538-545.

[2]郝丽娜，马鸿钧，赵辉，等.输尿管镜医源性损伤的防治[J].中国内镜杂志，2002，7(8)：54.

[3]姜少军，谢克基.逆行输尿管镜手术并发症(附2316例报告)[J].国际泌尿系统杂志，2011，31(2)：143-146.

[4]梅骅.泌尿外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996:869.