急性胃肠道穿孔的螺旋CT诊断价值

孙学兵 郭玉林

急性胃肠道穿孔是临床常见急腹症之一，常继发于胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症和外伤，一般有明确病史，及时判断穿孔的部位和原因对临床制定手术治疗方案十分重要[1]。以往多依靠腹部透视及X线腹部平片诊断，仅靠发现膈下游离气体，其准确性有限。近年来，螺旋CT的临床应用日益广泛，在胃肠道穿孔诊断方面具有明显优势[2]。现收集本院2007年6月-2011年12月19例经手术病理证实胃肠道穿孔患者的X线腹部立位平片及上腹部CT征象资料进行回顾性分析，探讨螺旋CT在急性胃肠道穿孔中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2007年6月-2011年12月经手术病理证实的胃肠道穿孔患者19例，其中男12例，女7例，年龄16～72岁，平均42岁。所有病例均经手术病理证实。其中胃十二指肠溃疡穿孔8例，外伤穿孔5例，肿瘤穿孔3例，炎症穿孔3例。临床症状：患者以突发性腹痛并伴有阵发性加剧，同时伴恶心、呕吐、脉搏加快、腹肌紧张。

1.2 方法 所有患者术前行腹部立位平片及全腹部CT检查。CT机型为GE Hispeed dual 双排螺旋CT，扫描参数层厚7 mm，层距7 mm，120 KV，220～240 mA，全部为CT平扫。扫描体位常规仰卧位，扫描范围剑突下至耻骨联合。观察腹腔游离气体需要比较宽的窗宽和比较低的窗位，一般采取窗宽500～1000 Hu，窗位-60～-100 Hu。

2 结果

2.1 胃十二指肠溃疡穿孔8例，5例腹部立位平片见膈下游离气体，8例CT检查均见腹腔游离气体，游离气体多位于前腹壁下及膈缘下，其中5例十二指肠球部及降部穿孔游离气体聚集于肝周、肝裂内、肝门区及胆囊窝和十二指肠周围区域，肝周表现为"新月形"透亮气体影。3例胃十二指肠后壁穿孔，游离气体聚集于小网膜囊、肝肾隐窝内，表现小气泡影，同时伴有积液甚至脓肿形成。

2.2 外伤穿孔5例，有外伤史，4例腹部立位平片及CT检查，膈下大量游离气体明确诊断，同时伴腹腔大量积液、肠壁增厚、系膜密度增高，肠壁增厚、系膜密度增高表现为肠壁间脂肪密度增高，夹杂不规则条索状密度增高影，局部管壁增厚。1例十二指肠后腹膜穿孔，膈下未见腹腔游离气体，CT检查后腹膜(右肾周)见小气泡影确诊。

2.3 炎症穿孔者3例，均为急性阑尾炎穿孔。腹部立位平片均未见膈下游离气体，CT扫描示阑尾水肿、阑尾周围蜂窝织炎、阑尾周围积气，1例积气以小气泡分布于蜂窝组织间隙内及阑尾脓肿内。有2例CT检查未见腹腔游离气体，术后证实因阑尾周围炎性组织包裹、粘连而无气体溢出。

2.4 肿瘤穿孔3例，胃癌2例，结肠癌1例，2例腹部立位平片见膈下游离气体，CT扫描3例均见腹腔游离气体外，还见腹腔积液、胃肠腔壁增厚、肿块、溃疡、缺损和邻近组织的侵犯，周围淋巴结肿大。

2.5 本组CT扫描游离气体检出率为89.5%，与腹部立位平片74%的检出率相比较，两者的检出率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 急性胃肠道穿孔病因 (1)胃、十二指肠溃疡穿孔最常见，其中以十二指肠溃疡穿孔最多。(2)肿瘤穿孔，为癌肿中心坏死所致。(3)炎症，多见于小肠，急性阑尾炎坏死、坏死性肠炎。(4)外伤性穿孔，多见于闭合性损伤，小肠损伤发病率最高。

3.2 急性胃肠道穿孔的CT表现 (1)腹腔内散在游离气体，这一征象是胃肠道穿孔定性的主要诊断依据[3]。游离气体多位于前腹壁下及膈缘下，未发现前腹壁下及膈缘下游离气体一般在肝裂内、肝门区、胆囊窝、脾脏周围、小网膜囊区、肝肾隐窝内见散在游离小气泡影。腹腔内游离气体大多为胃肠道穿孔所致，但需与下列情况引起腹腔内游离气体鉴别：女性生殖道与腹腔沟通，在一定条件下如阴道冲洗，产前胸膝位锻炼，腹内压改变等可使外界气体由女性生殖道进入腹腔；腹膜腔产气杆菌的感染，先天性胃肠道结构异常，如肠憩室破裂，肠道气囊肿破裂，医源性因素，因诊断或治疗所需而进行人工气腹，剖腹产手术后，输卵管扩张术[4]，尿潴留膀胱造瘘误伤腹腔，腹腔穿刺术等。(2)腹腔积液，此为消化道穿孔阳性率最高，并可以是唯一异常征像，但无特异性。腹腔积液由于胃肠道内容物漏出及对腹膜刺激，积液多聚集在肝肾隐窝、肝脾外缘、结肠旁沟及盆腔处。(3)肠壁增厚及系膜密度增高，表现肠壁间脂肪密度增高，夹杂不规则条索状密度增高影，局部管壁增厚，肿瘤患者伴局部软组织肿块影。

3.3 CT与X线平片的优劣 传统诊断胃肠道穿孔的方法为摄取腹部立位平片或侧卧位X线平片，以膈下或腹壁下有无游离气体作为主要判定依据，据文献报道[5]， 其阳性率为70%～80%，本组阳性率为74%，与文献报道相近。传统腹部立位平片膈下游离的检出率较低，其原因较多；如穿孔小或气体少的阑尾炎穿孔，在后腹膜、小网膜囊腔、肠系膜间的非膈下积气。而CT对游离气体的检出率明显高于腹部平片，是由于CT为断面图像，克服了X线影像重叠的缺点，同时CT图像分辨率高，用窗宽大(300 Hu)、窗位小(-80 Hu)可发现脏器间的少量气体[6]。本组CT扫描游离气体检出率为89.5%，与腹部立位平片74%的检出率相比较，两者的检出率差异有统计学意义(P<0.05)。本组有2例CT检查未见腹腔游离气体均为急性阑尾炎穿孔，术后证实因阑尾周围炎性组织包裹、粘连而无气体溢出。因此在临床急腹症患者中，如CT检查未见游离气体时，也不能完全排除胃肠道穿孔，尤其是阑尾脓肿穿孔的可能，应结合临床资料综合考虑。

3.4 CT对急性胃肠道穿孔的诊断价值 由于CT密度分辨率高，显示解剖结构清晰，无重叠，因此CT能清晰显示腹腔脏器及其与周围组织间的关系，对临床症状较轻、穿孔较小，透视及X线腹部立位平片未显示膈下游离气体的患者，CT检查可依靠腹腔内散在游离气体做出明确诊断[7]，另外CT还可以结合穿孔部位的影像特征，对胃肠道穿孔做出定位诊断。

[1]乔智红，孙海辉，许际华，等.胃肠道穿孔的螺旋CT诊断价值[J].实用医学影像杂志，2009，10(4):224-225.

[2]周庆林.胃肠道穿孔的CT诊断价值分析[J].医学信息，2010，5(6):1649.

[3]金梅.胃肠道穿孔的CT诊断价值[J].临床放射学杂志，1997，16(6):335.

[4]李果珍.临床CT诊断[M].北京：中国科学技术出版社，1994:539.

[5]张依勤.无膈游离气体中空脏器穿孔的CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2001，7(4)：254-257.

[6]李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，1999:539-540.

[7]邱勇.螺旋CT在早期胃肠道穿孔中的诊断价值[J].实用临床杂志，2009，10(2):94.