后颅窝手术后颅内感染12例分析

王国芳 朱青峰（通讯作者）

解放军第264医院神经外科 太原 030001

颅内感染（intracranial infection，ICI）是神经外科常见的并发症之一，而后颅窝手术后颅内感染发生率是大脑半球的3倍，严重影响患者的预后，甚至死亡［1－3］。我科自2006－01—2011－12进行后颅窝手术93例，其中12例术后并发颅内感染，现对其后颅窝手术后并发颅内感染的特点及治疗要点分析如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料 搜集2006－01—2011－12在我院神经外科接受后颅窝开颅手术后并发颅内感染12例患者的资料，其中环枕畸形术后5例，桥小脑角肿瘤术后3例，小脑肿瘤术后2例，颈枕交界肿瘤术后1例，枕大池囊肿术后1例。

1.2 诊断标准 （1）临床表现：术后3d出现高热、乏力、头痛加剧、呕吐等高颅压症状，有时伴有意识障碍，检查可有脑膜刺激征、手术切口脑脊液漏等；（2）实验室检查：脑脊液浑浊且细胞数＞5×106个／L，血中白细胞＞1.5×109个／L，脑脊液培养可有致病菌生长。

1.3 颅内感染的治疗方法 确诊为颅内感染后，立即送脑脊液培养＋药物敏感试验。在细菌培养结果未出来前，按照美国感染性疾病协会推荐的治疗方案［4］，选用能够透过血脑屏障的抗生素（0.9%氯化钠注射液100mL＋头孢曲松4g，1次／d，0.9%氯化钠注射液250mL＋万古霉素2g，2次／d）静滴，等脑脊液细菌培养结果出来后更换敏感抗生素。同时腰大池置管引流，鞘内给予抗生素等对症治疗。

2 结果

后颅窝手术并发颅内感染12例中经过腰大池引流、敏感抗生素静滴，鞘内给药、激素、神经营养等对症治疗后痊愈11例（痊愈标准：颅内感染症状消失，体温正常，脑脊液化验细胞数正常、糖定量、蛋白质定量正常，血常规正常，合并脑脊液漏者，漏口消失，伤口愈合），死亡1例（死于多器官功能衰竭）。本组脑脊液培养结果显示致病菌为金黄色葡萄球菌8例，铜绿单胞杆菌2例，鲍曼不动杆菌2例。

3 讨论

3.1 后颅窝手术后并发颅内感染危险因素 国内外相关文献显示，颅脑术后发生颅内感染的因素多达十余种，而后颅窝手术较大脑半球手术后更容易并发颅内感染，已经被许多学者所关注［1，5］，本组资料感染率12.90%，和国内外报道文献资料基本一致。有学者认为后颅窝手术后并发颅内感染是由于其特殊的解剖结构决定的。后颅窝手术切除枕骨鳞部，肌层和硬膜之间容易形成腔隙［5］，导致局部脑脊液存留形成囊肿容易发生感染，本组3例术后复查MRI显示硬脑膜外局部形成脑脊液囊肿。同时由于枕大池的存在，脑脊液在此聚集，容易发生脑脊液漏，成为颅内感染的潜在危险因素。另外术后脑脊液漏，不论是切口漏还是引流管处漏，使颅内外沟通，造成病原菌逆行性进入颅内引起感染，特别是切口漏时，当脑脊液瘘口处皮肤污染时，随着脑搏动伤口外的脑脊液会倒吸到颅内，本组病例中6例并发脑脊液漏，死亡的1例为气管切开病人并发肺部感染和脑脊液漏，痰培养结果为铜绿单胞感觉，和脑脊液培养结果一致，支持通过脑脊液漏感染途径。Blomstedt等［6］对1 517例颅脑手术进行回顾性研究发现，脑脊液漏是颅内感染的唯一危险因素。与本组资料基本一致。另外本组资料中4例术中使用人工硬膜。有报道认为术中使用人工硬膜也是颅内感染的独立危险因素。可能的原因是人工硬膜本身是异物，置入体内容易引起炎症反应，同时细菌一旦黏附于生物膜上，抗生素难以奏效。秦家振等［5］报道1例后颅窝手术置入人工硬膜患者术后并发颅内感染，经多次调整抗生素治疗感染反复发作，最后再次手术取出人工硬膜后感染才得以控制。本组有4例为使用人工硬膜患者，经过腰大池引流和敏感抗生素治疗后感染得到有效控制。另外本组3例为桥小脑角肿瘤切除术，术中为了显露方便不同程度打开了乳突气房，虽然经过积极、恰当的处理封闭乳突气房，但是手术方式从清洁手术变为污染手术，增加了感染机会。

3.2 后颅窝手术后颅内感染的预防 后颅窝手术有较多的易感染因素，较颅内其他部位手术容易发生感染。手术严格无菌，尽量不要开放乳突气房，缩短手术时间，减少明胶海绵、止血纱布、减少局部脑脊液漏引流管的无菌管理，同时尽量缩短脑室置管引流时间，在后颅窝手术中不使用人工硬膜，必要时用自身筋膜替代。手术中严密缝合硬膜，不使脑脊液漏在局部形成囊肿或者松散地缝合硬膜，加压缝合包扎创面，不要是硬膜缝合处形成脑脊液囊肿，降低感染风险。同时加强围手术期护理，术后严密观察患者意识、体温、伤口敷料、引流管及引流液情况，发现患者意识障碍、体温增高，立即实验室检查血象及脑脊液检查，拔除引流管时一定要无菌操作，同时防止引流管处脑脊液倒流入颅内，增加逆行性感染几率。及早发现颅内感染征象，针对病因处理，保持创面清洁，降低各种危险因素是预防后颅窝手术并发颅内感染的关键。

3.3 后颅窝手术后颅内感染的治疗 一旦明确颅内感染，要及时采取有效的治疗措施：（1）腰椎置管引流。本措施有如下重要作用：①降低颅压，及时引流出炎性脑脊液，及时排除颅内细菌、毒素、细胞破坏后的炎性介质，同时能够降低脑脊液中细菌浓度；②持续引流可减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少交通性脑积水发生［5］；③腰大池引流可以减少切口脑脊液漏，保持瘘口干燥，促进切口愈合［7］；④可以通过此途径鞘内给药。本组12例中8例采取腰椎置管后体温在4h内很快下降。（2）正确使用敏感抗生素。确定颅内感染后立即送脑脊液培养＋药物敏感试验，在细菌培养结果未出来前，选用能够透过血脑屏障的抗生素，等脑脊液细菌培养结果出来后更换敏感抗生素静滴，同时可以通过腰穿置管鞘内给药。鞘内用药对控制颅内感染引起的致残率及病死率具有重要意义。不仅能够使一些不能透过血脑屏障的敏感药物直接进入颅内，而且能够使疗程缩短，减少药物剂量及患者医疗费用，不失为治疗颅内感染的一种有效方法。当然有些药物能够鞘内给药，有些药物不能鞘内给药，使用前一定要查阅有关文献。

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［5］秦家振，李云军，戴宜武，等 .后颅窝手术感染原因分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（4）：353－355.

［6］Bolmstedt GC.Infections in neurosurgery：A retrospective study of 1143patients and 1517operations［J］.Acta Neurochir，1985，78（24）：81－90.

［7］Friedman JA，Ebersold MJ，Quast LM.Post tramatic cerebrospinal fluid leakage［J］.Word J Surg，2003，25（8）：1 062－1 066.