成人结肠镜在小儿出血性结直肠息肉诊治中的应用*

刘宇虎 张志坚 程树红 傅莉萍 陈孟君 黄妙兴 马庆峰 李兴谦

小儿便血的常见原因是结直肠息肉出血，做肠镜检查可明确出血原因。随着内镜技术的发展，用成人结肠镜对患儿行肠镜检查和治疗的条件越来越成熟，安全性也越来越高。在内镜下用微创方法行息肉电切除，既可止血，又能治疗息肉。笔者所在医院2008年3月-2011年3月对便血的患儿行肠镜检查，对发现的出血性大肠息肉，均在肠镜下行高频电完整电切除息肉后成功止血，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对在笔者所在医院消化科、肛肠科和儿科住院的便血患儿41例进行肠镜检查，发现结直肠息肉35例，其中男19例，女16例，男:女=1:0.84，年龄7个月～12岁，平均年龄(4.6±1.5)岁，便血病程1 d～1年。临床症状主要为便血(35/35)，以鲜血便为主或便后滴血，便血颜色呈鲜红或果酱色，有3例为黏液血便；腹痛较少(5/35)；排大便时肛门曾有肿物脱出(9/35)，为息肉脱垂，便后能自行还纳。其中，6例为直肠息肉，3例为乙状结肠息肉；有时粪便表面可见沟槽(6/35)；出血量均不大，1例患儿有轻度贫血；8例患儿直肠指检可触及肿块，指套有新鲜血液。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规检查血常规、血型、凝血功能。术前1 d进全流食，已明确为低位息肉的以生理盐水灌肠进行肠道清洁准备，术中冲洗。其他的视年龄口服复方聚乙二醇电解质散1/3包或半包或1包，饮水300 ml或500 ml或1000 ml进行肠道清洁准备，术前6 h禁食禁饮。小于10岁的患儿在手术室进行，大于10岁的患儿在内镜中心进行，由麻醉师负责全身麻醉和监护，吸氧，监测小儿的生命体征，包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等变化，异丙酚剂量在每次 1.5～2.0 mg/(kg·min)。

1.2.2 设备与器械 电子肠镜为Olympus主机，CF-H260AZI可变硬度电子肠镜，配备NBI系统和ME放大系统，高频电发生器为Olympus PSD-30型，喷洒型灌洗管为PW-1V-1型，一次性黏膜下注射针为Olympus NM-200U-0423型，一次性电圈套器为Olympus SD-221U-25型、SD-230U-20型，尼龙圈结扎装置为Olympus HX-20U-1型推送器和MAJ-254型尼龙绳圈(直径30 mm)，夹子装置本体为Olympus HX-110UR型及HX-110QR型，止血钛夹为HX-600-090型、HX-610-135型及HX-610-135L型，异物钳为Olympus FG-46U-1V型五脚爪型和FG-49L-1型最大口径异物钳，热活检钳为FD-1U-1型。

1.2.3 高频电切方法 由肠镜诊治技术经验丰富的医师进行操作，按照“偱腔进镜，少充气，适量吸气，不滑镜”的原则进镜，找到息肉后，调整好位置角度，充分暴露息肉，并用生理盐水冲洗干净。详细观察息肉的大小及形态，表面有无糜烂出血，尤其是有无蒂及蒂的长短和粗细，息肉基底部的情况，用0.4%靛胭脂或NBI-ME染色放大观察息肉表面结构及微血管形态和分型[1-2]。先在息肉基底部注射生理盐水2～5 ml，隆起后，选择不同的电切方法，吸收较快的患者可重复注射2～3次。高频电采用的功率电凝用25～30 W，电切用40～45 W。视情况直接用圈套器电凝电切、先上钛夹后电凝电切、先上尼龙绳后电凝电切。息肉电切后在残蒂或创面再上钛夹，以避免发生肠出血或肠穿孔并发症。电切下的息肉回收送病理检查。

1.2.4 术后处理 卧床休息3 d，密切观察生命体征和有无腹痛、便血等症状及腹部情况；禁食，补液，给予止血药治疗及预防性使用抗生素3 d；流质饮食7 d，半流质饮食7 d。

2 结果

本组便血患儿进行肠镜检查41例，在35例患儿发现结直肠息肉，即85%的患儿便血是由结直肠息肉引起。在35例患者中共电切除息肉38颗，单发32例占91.4%，多发3例。息肉普遍较大，直径小于1.0 cm 4颗，1.1～2.0 cm 17颗，2.1～2.9 cm 12颗，≥3.0 cm 5颗，最大一颗在乙状结肠，2.5 cm×6.0 cm。多为粗短蒂或亚蒂，长蒂或广基较少。息肉部位分布以直肠最多见，占73.7%(28/38)，其次为乙状结肠(7/38)、降结肠(1/38)、横结肠(1/38)、升结肠(1/38)，息肉在直肠和乙状结肠共占92.1%(35/38)。本组35例患儿38颗息肉均在内镜下成功电切。术中术后未发生肠出血、肠穿孔并发症，内镜下微创电切成功率为100%。息肉病理检查结果显示，多数为幼年性息肉73.7%(28/38)，少数为增生性息肉(6/38)和炎性息肉(4/38)。镜下治疗后患儿便血症状消失。随访1年，无复发，未再出现便血等。

3 讨论

结直肠息肉是引起儿童下消化道出血最常见的原因之一[3-4]，便血为主要临床症状，多呈间断发生。本组资料41例便血患儿发现结直肠息肉35例，占85%，患儿以2～8岁最多。由于息肉多位于直肠或乙状结肠[5-6]，此处大便已经成形，因大便擦破而出血。临床表现主要是大便带血或便后滴血，鲜血附于大便表面，血色鲜红，血量较少，不与大便相混。有报道50%以上的小儿便血是由结直肠息肉引起，有90%结直肠息肉常引起出血[4]。如儿童大便表面带鲜血，首先应考虑到直肠息肉的可能。有时在带血的粪便表面可见一沟槽状。部分患儿直肠息肉或乙状结肠息肉在用力排便时可脱出肛门口外，大便完后又缩回肠腔，息肉脱出肛门口时间过长会引起腹痛，甚至息肉缺血坏死致出血量增多。部分患儿直肠息肉在做直肠指检时可被发现。

小儿结直肠息肉多发生于直肠和乙状结肠[3]，主要在直肠，息肉大小不一，常较大，大的直径有2～3 cm。息肉大多数为单发，多为有蒂或亚蒂息肉，球形或卵圆形。多发较少，极少数有2～3个。本组报告中，息肉分布在直肠和乙状结肠占92.1%，单发为91.4%，与报道[7]单发91.0%、多发者9.0%相一致。与成人结直肠息肉大多为腺瘤型息肉不同，小儿结直肠息肉其病理类型以幼年性息肉为主[8]。本组报告中幼年性息肉占73.7%。幼年性息肉属于错构瘤性质，并不是真性肿瘤，外观为圆形或卵圆形，表面光滑，组织学上表现为分化好而大小不规则的腺体，有的形成囊性扩张，中贮黏液，间质增生，由黏膜腺体及黏液囊肿组成，结缔组织间质较多，并有较多炎性细胞浸润，有炎性渗出，有时表面有溃疡形成。诊断时要排除家族性腺瘤性息肉病、PJ综合征等。单发的幼年性息肉一般认为是良性病变，不会癌变，但也有一定的潜在癌变可能，故需要尽早治疗。

患儿结直肠息肉出血如果开腹手术，创伤大、恢复慢、花费多、并发症多，除了留有腹部瘢痕外，还可能出现肠瘘、腹腔感染、肠腔狭窄、肠粘连、肠梗阻等多种并发症。用内镜电切除息肉，避免了开腹之苦，创伤小、恢复快、花费少、并发症少，普遍被广大患儿及家长接受。因此，目前小儿肠息肉出血最佳的治疗手段是内镜下息肉电切除术[3]。由于成人结肠镜比小儿结肠镜粗和硬，小儿肠壁薄，肠腔细小，黏膜娇嫩，出现肠出血肠穿孔并发症的风险高于成人，电切息肉时少电凝多电切，反复多次，直至将息肉切除为止，有学者使用纯切方法也取得满意效果。小儿结直肠息肉较脆，在提起息肉时，切忌过度用力，以避免将息肉扯断，造成大出血。在收紧圈套器时，不能用力过猛过快，以避免造成息肉机械切割而导致大出血。为防止电切中出血，有蒂的息肉电切前可先上钛夹或尼龙绳圈，对大于3 cm的息肉则采用分叶切除方法。为防止术后出血或穿孔，电切后常规用钛夹夹住残蒂或创面。于息肉底部注射生理盐水局部隆起，起到了液体垫的作用，将息肉基底与黏膜下或固有肌层分开，减少了电切息肉肠穿孔的风险，本组资料电切息肉未发生出血或穿孔并发症。小儿结直肠息肉大多数在直肠和乙状结肠，肠镜检查的重点是观察直肠和乙状结肠，从治疗目的和安全考虑，对小儿不追求全结肠镜检查。息肉以单发为主，发现息肉即给予治疗。10岁以上的孩子，若反复便血，左半结肠未发现病变，可考虑进一步行全结肠检查，以提高息肉的检出率。电切息肉后要求1年内复查肠镜，若没有复发，3年复查1次，直至没有发现复发为止。

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