北京市建立流动人口医疗保险制度的可行性分析

仇叶龙， 韩优莉， 李曈， 李力， 周海清， 常文虎

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。现在已经建立的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。但对于流动就业人员的相关医保政策尚落实不到位，对于流动非就业人员，如农民工的家属和北京市户籍人口家庭中的常住外来亲属的医疗保障问题没有相关规定。近年来，北京市流动人口数量急速增长，他们为北京市的社会经济发展作出了巨大贡献，医疗保障制度的缺陷会影响到他们对卫生服务的利用，进而影响流动人口的健康状况，因此，北京市流动人口的医疗保障现状亟待改善。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过对2010年7月进行的“北京市某区流动人口卫生服务利用调查”数据进行分析，了解北京市流动人口参保意愿与其影响因素，该调查采用分层随机抽样与偶遇抽样相结合的方法，从北京市流动人口最多的某区选取3个乡进行问卷调查，共调查了626户流动人口家庭，1 752人。

1.2 研究方法

采用PEST宏观外部环境分析的方法，针对建立专门的北京市流动人口医疗保险方案，从政治、经济、社会、技术4个方面进行可行性分析，为政策建议提供依据。

1.3 数据测算

在建立专门流动人口医保的数据测算中，根据《财政部、卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》，按每年3%的比例从筹集的合作医疗基金中提取风险基金；据四川省眉山、简阳两县20世纪90年代农村健康保险实验研究，保险因子取县门诊（1.31）、住院保险因子（1.1）；专门的流动人口医保应限定需由乡镇卫生院首诊后才可转诊，以达到控制费用的目的，《2009年北京市卫生工作统计资料》显示，2009年北京市卫生院门诊病人人均医药费用为72.43元，出院病人人均医药费用1 937.83元；增长系数取2003～2009年北京市综合医院门诊次均医药费用增长率几何均数6.92%；通过2008年全国卫生服务调查年龄别就诊率与2007年北京流动人口调查年龄别数据，推算北京市流动人口两周就诊率为10.58%，住院率6.15%；流动人口数引用《北京市流动人口数量变动趋势分析》［1］中的预测数据。

2 结果

2.1 就业流动人口医保制度难以落实

对于就业流动人口，本可以参加的城镇职工保险难以落实。据2006年北京市流动人口家庭户调查显示，从业流动人口参保率极低，高达86.5%的人无任何社会保险［2］，这可能与其工作单位性质有关。从业流动人口中，59.6%就职于个体工商户，22.3%就职于私营企业，这些单位给从业人员提供的保障普遍较低。有研究显示，中小企业逃费现象比较普遍［3］，推测可能是由于保险费率较高，中小企业难以承受，而个体商贩等流动就业人口的保险制度就更无从落实了。

2.2 非就业流动人口医疗保障制度的缺失

非就业流动人口已经成为流动人口中不可忽视的群体。有关研究显示，15～44岁的青壮年流动人口性别比为171，流动人口中14岁及以下的儿童占全部流动人口总数的16.8%，流动人口中卫生服务需求较大的妇女和儿童所占比例与日俱增。然而，他们既不能参加北京市的医疗保险，现阶段也没有相关政策涉及这部分人群的医保转移接续问题，只能参加家乡的新农合，通过异地报销的形式获得补偿。但本研究调查发现，当发生医疗费用后，超过40%的妇女、儿童却由于种种原因无法实际获得报销［4］。这是由于各地的医保资金由各地方政府管理，由于地区财政情况不同，各地的医疗保险只追求当地保险基金的收支平衡，且地区经济差异使得医疗保险保障范围和程度差异过大，这些直接导致了流动人口跨区域就医时，制度衔接上的缺失［5］。

2.3 北京市流动人口参保意愿强烈

本研究调查显示，由于医保制度的不完善，导致北京市流动人口的有效参保率仅有20%左右，超过50%的流动人口因为费用的原因会回到户籍所在地住院，而在北京住院的过程中，高达82%的人因为费用原因自己要求提前出院［4］。可见，医保制度的缺陷已经严重影响了流动人口在京对卫生服务的利用。在参保意愿调查中，北京市流动人口中84.42%希望实际被医疗保险体系覆盖，他们最希望能够建立专门的流动人口医疗保险，这与他们的健康状况、在京居住时间、工作、收入等情况有明显关系，他们对不同保险方式的支付意愿大致相同，但保费不能过高［4，6，7］。这提示我们，北京市建立专门的流动人口医疗保险是从需方角度考虑解决流动人口医疗保障问题的可选策略，但究竟采用何种方式，还需要对北京市的环境、资源等情况进一步分析。

3 讨论与建议

3.1 政策目标

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）提出，到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标。流动人口已经成为北京市人口中的重要组成部分，如果现有的医疗保障制度不能使这部分人群实际受益，将很难实现实际全面覆盖的目标。北京市流动人口在家乡新农合参保率为62.67%，43.7%的人在家乡参保但在京难以获得报销，这部分人与其他流动人口相比，在京居住时间相对较短，但平均也在5年以上，不愿参保的人占全部流动人口的15.58%。目前，北京市新农合参保率已超过95%，为达到《意见》中基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标，北京市流动人口有效参保率在近期应达到84.42%，即希望参加医疗保险的流动人口都能被实际覆盖；其中应重点解决43.7%的自身有保险，但在京难以获得报销的流动人口的医疗保障问题，即有效参保率至少达到62.67%。

3.2 建立专门流动人口医保的可行性分析

北京市的流动人口普遍年龄较轻、健康状况较好、收入较低。从就业流动人口参加城镇职工医保的优惠政策（农民工所在企业以上1年本市职工月平均工资60%为基数、按2%的比例按月缴纳基本医疗保险费）可以看出，保险部门可以适当降低参保费用和提高报销比例，以求更符合流动人口的实际情况。

3.2.1 政治环境 北京市现有的医疗保障制度，除新型农村合作医疗由卫生局主管以外，其余的保险均由人力资源和社会保障局负责。经访谈得知，北京市现有保险体系并不完善，医保管理方并未考虑负责流动人口的医疗保障，而北京市政府一方面需要流动人口，希望加强对流动人口的服务管理水平；另一方面，又受限于城市的承载能力，需要对流动人口的总量加以控制。在这种管理方向的矛盾下，政府难以对此项方案进行明确的表态，因此建立专门的流动人口医保在政治环境的可行性上近期较难。

3.2.2 经济环境 若政府建立专门的流动人口医保，预测参保率同政策目标一致，上限为84.42%，下限为62.67%；本研究调查结果，设定名义补偿比和流动人口人均缴费，依据2010年各地新农合的基金流向估算，全国新农合政策性住院报销比例总体水平约为57.85%，而2010年全国实际住院补偿比例为43.06%（不含二次补偿），估算实际补偿比为名义补偿比的74%，则3种方案的实际补偿比分别为37%、45%和52%（分别为50%、60%和70%乘以74%）。由于流动人口年龄普遍较低，健康状况较好，以最低报销比例计算，在保障水平与北京新农合相近的情况下，流动人口个人缴费不到新农合的一半，而财政投入也只有新农合的一半左右。如果流动人口医保专门只保门诊，当流动人口需要住院，或患慢病重症时，回流出地治疗，政府的财政投入则只有预测的一半多，即以最低报销比例计算，2011年需要政府财政投入约3亿元，约为2011年北京新农合投入的1/4，该方案经济环境上可行性一般。

3.2.3 社会环境 在京的流动人口中，中长期、长期居住的人口占了很大一部分。近年来，消除城乡二元化、改革户籍制度的呼声越来越高，并已经开始影响到了新政策制定。如新型农村合作医疗部际联席会议于2008年提出，要开展“新型农村合作医疗保障制度与城镇居民基本医疗保险制度衔接”。虽然专门的流动人口医保并未体现流动人口希望平等，以及融入工作生活环境的愿望，会使流动人口产生一定的疏离感，但由于其需缴纳的保费较低，且报销比例和当地居民相似，故也容易被流动人口所接受，故该方案在社会环境上的可行性一般。

3.2.4 技术环境 技术环境的可行性上，虽然需要新建一套管理体系及配套的筹资账户等，且在如何继承之前的保险账户方面存在一定难度，但北京市已有建立北京市新农合的相关经验，技术上无太大难度，不过对管理水平要求较高。该方案可以考虑同北京市流动人口管理相结合，北京市的流动人口中，1～3年的中长期居住人口占总数的33.4%，且来京5年以上的人口也在持续增加，流动人口“不流动”现象显著［8］，为流动人口建立专门的医疗保险，可以通过加强流动人口服务的方式，加强对流动人口的管理。

3.3 政策建议

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标，且北京市社会总产值的45%是由流动人口创造的，为流入地贡献十分巨大，流入地有义务为他们提供相应的医疗保障。因此，尽快完善北京市流动人口医疗保障制度是十分必要的，这也体现了政府由管理向服务社会的职能的转变。但由于困扰流动人口参加医疗保障的已不是“流动性”问题，更是涉及到户籍制度改革、医疗卫生体制改革、财政收入在不同社会领域间的分配等深层问题；因此，流动人口医疗保障问题并非一朝一夕可以解决。近期北京市建立专门的流动人口医疗保险也是难以实现的，然而这提示我们，可以在不同时期采取不同的措施，逐步完善流动人口的基本医疗保障。

［1］朱富言，李东.北京市流动人口数量变动趋势分析［J］.西北人口，2008，（4）：85－87.

［2］《北京市人口发展研究报告》编委会.北京市人口发展研究报告［R］.北京：北京市哲学社会科学规划办公室，北京人口发展研究中心.2007.

［3］石宏伟，吕序榕，王小娇.镇江市社会医疗保险中企业逃费问题博弈分析及对策［J］.中国卫生经济，2009，28（6）：59－61.

［4］仇叶龙，韩优莉，李力，等.北京市某区流动妇女、儿童医疗保障现状及参保意愿［J］.中国全科医学，2011，14（4C）：1339－1342.

［5］岳志敬.浅谈医疗保险关系的转移与接续［J］.河南科技，2010，（16）：102－108.

［6］韩优莉，李力，仇叶龙，等.北京市某区流动妇女参加医疗保险意愿影响因素研究［J］.中国初级卫生保健，2011，25（8）：49－51.

［7］仇叶龙，韩优莉，常文虎，等.北京市某区流动儿童参加医疗保险意愿及其特征分析［J］.中国社会医学杂志，2011，28（4）：276－278.

［8］丁杰.改革开放以来北京市流动人口状况发展与管理政策法规演变及未来发展策略研究［D］.北京：北京大学人口研究所，2010.