重型颅脑损伤急救流程再造的探索与体会

张 宇

南通大学附属医院神经外科，江苏南通 226001

重型颅脑损伤急救流程再造的探索与体会

张 宇

南通大学附属医院神经外科，江苏南通 226001

重型颅脑损伤临床病情凶险，变化快，易发生不可逆性脑疝，死亡致残率高，为此在最短的时间窗内实施抢救和手术至关重要。本文引用先进的流程再造理念，提出了“信息”、“转运”、“费用”、“人员”、“知情同意”等全方位的急救流程再造模式。重型颅脑损伤急救流程再造的成功经验，对其他神经外科急危重症的救治具有良好的借鉴作用。

神经外科；重型颅脑损伤；流程再造

神经创伤是威胁人类生命的主要疾患之一，中枢神经脑脊髓创伤是导致人类死残的第一因素[1]。尤其是重型颅脑损伤临床病情凶险，变化快，易发生不可逆性脑疝，死亡致残率高，为此在最短的时间窗内实施抢救和手术至关重要。本文引用先进的流程再造理念，就如何建立全方位的绿色通道，为抢救重型颅脑损伤患者赢得时间进行了有益探索。

1 流程再造理念与神经外科创伤疾病

流程再造（business process reengineering，BPR）由美国麻省理工大学计算机教授Michael Hammer博士和CSC管理顾问公司James Champy博士提出，是指从顾客需求出发，以流程为改造对象，对流程进行根本性的思考和分析，通过对流程构成要素的重新组合，产生出更有价值的结果。流程再造理论实现了流程彻底的重新设计，获得绩效的巨大改善，开创了一场新的管理革命[2]。

我国在20世纪90年代末开始注重对医院管理流程的研究与尝试。该理念目前主要集中在护理服务中，通过护理流程再造达到了四大目标之一就是简化工作过程，提高运作效率[3]。提高运作效率就意味着提高抢救效率，这在急危重患者救治中尤为需要，但目前流程再造理念在医疗管理中应用较少，在神经外科领域尚未有借鉴。笔者以“颅脑损伤”为关键词，在中国期刊网共检索相关论文313篇，研究内容全部集中在临床救治与护理的研究，救治流程的相关研究为空白，为此，亟待研究符合我国国情的颅脑损伤救治流程。

加之，当下随着社会现代化程度的提高，创伤发生率也大幅提升，颅脑损伤占死伤总数的半数以上，而重型颅脑损伤的死亡率占比更高。提高颅脑损伤诊治的整体水平，及时地选择最佳治疗方法，减少可以避免的、导致死亡的因素，是提高颅脑损伤治愈率的关键[4]。为此，笔者结合自身在神经外科近20年的临床经验，以重型颅脑损伤为研究样本，提出神经外科急救流程再造的实施设想。

2 神经外科医生对流程管理的认知现状

2.1 只管手术，流程管理是部门的事

大多数临床医生的注意力集中在如何实施手术，疏于对手术以外的环节管理。而管理部门的政策制订者往往缺乏对特定疾病的认知，出台的相关规定缺乏个性化，往往存在刻板教条、不配套、不畅通的众多弊端，这种弊端对于重型颅脑损伤患者是致命的，神经外科医生在被动的等待中，常常丧失抢救的最佳时机，也就意味着患者丧失生存的机会。

2.2 单兵作战，纠纷归因集中在医生

在神经外科重型颅脑损伤的患者中，对于部门间、部门内的协同能力显得更为关键，不少医疗矛盾和纠纷的发生原因在环节管理上。而医疗行业的顽症之一就是医院与医院之间、科室与科室之间、专家与专家之间相互排斥，形成壁垒，不仅限制了学科的发展，而且无法形成救治的合力。在此情形下，一旦发生医疗纠纷，患者家属会简单地归因为抢救不力或抢救不及时，救治医生会成为矛盾的最大焦点，成为纠纷的替代品。

3 重型颅脑损伤急救流程再造的目标

以先进的流程再造理念为研究方法，以人文的、科学的管理理念为研究基点，形成重型颅脑损伤患者抢救的最佳抢救路径，减少环节消耗和其他外因干扰，为生命救治赢得时间和机会。

4 重型颅脑损伤急救流程再造的策略

据相关文献对124例颅脑损伤患者救治情况的统计，在确诊后0.5 h内得到及时救治25例，死亡0例；在接诊后1 h内得到及时救治者52例，死亡2例；在接诊后2 h内得到救治者43例，死亡4例。绿色通道组在急诊室处理时间、特殊检查时间、入院至手术室时间较对照组明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。救治通道的畅通能使患者得到最佳治疗特别是专科治疗的宝贵时间，疗效显著[5]。为此，笔者提出了 “信息”、“转运”、“费用”、“人员”、“知情同意”等全方位的重型颅脑损伤急救流程再造模式。

4.1 借力数码，建立“信息”绿色通道

准确地判断颅脑损伤患者每一阶段的病情发展极为重要，是贯彻早诊、早治、微侵袭诊疗原则，减少继发性脑损伤的基本要求。对颅脑损伤患者的诊断信息分三个阶段：第一阶段依靠X摄片机；第二阶段在20世纪80年代CT机被陆续引进，为开展脑脊髓创伤诊疗提供了基本条件；第三阶段是近年来一些大型医院引进了PACS的影像传输系统，使得摄片、览读信息基本同步，在CT室、急诊室、手术室能第一时间获知病情，高端的科技支撑为救治方案的制订赢得了宝贵的时间。为此，影像科、急诊科、手术室、病区等相关科室的信息终端都要确保通畅。

4.2 多位一体，建立“转运”绿色通道

根据相关文献对378例重型颅脑损伤的救治结果来看，降低重型颅脑创伤的死残率之关键是注意院前急救及尽量缩短术前时间[6]。患者到达医院急诊抢救室后，一般都有送检查、送化验、送入院、送手术等诸多环节，如何使这些环节的运行时间之和最小化，是重型颅脑损伤得到及时救治的关键。一是实行“医生围着患者转”的抢救模式，对于重型颅脑损伤的患者往往存在多科情况，常需专科急会诊、麻醉科插管、血交叉化验、急诊心电图等，在相关科室接到急诊抢救室通知的5min内必须赶赴抢救室，尽量减少患者的搬动和转运。二是实行专人陪护转运制度，形成流畅的急诊科-CT室-神经外科-手术室的转运链，在前往下一个地点时，前一站将提前通知下一站，包括运送电梯也要处于待命状态。对于病情发展迅猛压迫脑干的患者，可直接送往手术室，在急诊抢救室完成术前各项准备工作。

4.3 依据法规，建立“费用”绿色通道

神经系统创伤占交通事故伤的70%[1]，重型颅脑损伤患者较多为车祸、高空跌落等意外事故或突发原因，一是家属往往不能第一时间获知，二是常伴有神志模糊或神志丧失的情况，所以对于此类患者送往急诊抢救室时，往往存在患者身份不能确认，抢救费用不能及时缴纳的社会问题，这些现实因素必须纳入流程再造的范畴，充分运用法规制订相关预案。依据预案的相关规定，急诊科医务人员及时报告总值班，信息科及时开通费用临时应急通道，过程所发生的费用一律暂后缴纳。这种预案的提前制订充分体现了救死扶伤的人道主义的服务理念，更是为救治患者减少了不必要的社会因素干扰。

4.4 完善预案，建立“人员”绿色通道

重型颅脑损伤患者有时为集体意外事故，成批伤员被送往医院抢救室，神经外科值班医师可能会出现一时“短缺”，为此，科室必须要建立完善的人员调度预案，实行三级值班制，二线班人员不得离开医院，三线班人员不得离开本市区，以备随时调遣。

同时，对于重型颅脑损伤的患者，其往往还有合并其他严重外伤或生命体征极度不稳定，不仅需要神经外科专科医生的合理配置，还需要多科的综合救治能力，各专科间要形成良好的急会诊制度，会诊医师的资质要有严格准入。另院部要建立完整的突发公共事件应急预案，以确保人员、流程、设施及药品等处于良好的应急状态。

4.5 有效沟通，建立“知情同意”绿色通道

“时间就是生命”的理念，不仅需在医护队伍中要强化，也需要让患者家属有良好认知。以硬膜外血肿为例，手术清除术应尽快进行，因为每小时的耽搁都与进行性疗效变差有关[1]。对于有救治机会的重型颅脑损伤患者，医生要用尽量通俗简洁的语言进行病情交代，以便家属果断做出决策。对于病情特别危急的，抢救小组可兵分两路，一路在实施各种急救措施，一路与患者家属进行病情交待，让家属感知医生及医院对生命的态度。对于疾病转归或预后极差的重型颅脑损伤的患者，可实行医务处双重备案制度，夜间也由院总值班来替代此职能[7]。对于没有家眷陪同的患者，则启动院部的“三无患者”处置预案，第一时间施救并留取救治的相关影像资料。

总之，重型颅脑损伤急救流程再造的实施有效地减少了患者在诊断、治疗过程中时间的浪费，确保“黄金1 h”的救治效率。借鉴重型颅脑损伤急救流程再造的成功经验，可使其他神经外科急危重症效仿其流程得到有效的治疗。

[1]江基尧.神经创伤诊疗新进展[M].北京：北京大学医学出版社，2010：8.

[2]Varun G，William J.Kettinger business process change-reengineering concepts：methods and technologies[M].Hershey：IDEA Group publishing，1995：16.

[3]崔妙玲，滕艳娟.流程再造在护理工作中的应用现状与进展[J].中华护理杂志，2006，6：551.

[4]易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，1999：72.

[5]韦凤鸾，韦春桃，陆爱燕，等.急诊绿色通道在抢救急性重型颅脑外伤患者中的价值[J].现代医院，2009，9（7）：41-42.

[6]张文彬，李俭普.378例中重度颅脑损伤的救治策略[D].武汉：第5届全国神经外科学术研讨会，2003：403.

[7]王小荣，仇永贵.术前谈话在医务处备案的做法[J].中华医院管理杂志，2004，20（8）：453.

The exp loration and experience of emergency business process reengineering in severe traumatic brain injuries

ZHANG Yu
Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Nantong University,Jiangsu Province,Nantong 226001,China

Severe traumatic brain injury(TBI)is characterized by dangerous condition,fast change,liable to result in irreversible brain hernia,high mortality and disability rate.It is critical to perform the rescue and the operation in shortest possible time window.This paper,by introducing the advanced concept of business process reengineering,puts forward a full range of emergency business process reengineeringmodel of"information","transfer","cost","personnel","informed consent".The successful experience of emergency business process reengineering of severe TBIhas a good reference to the treatment of other neurosurgical critical cases.

Neurosurgery department;Severe traumatic brain injury;Business process reengineering

R742.3

B

1673-7210（2012）11（b）-0165-02

张宇（1971-），男，江苏南通人，硕士研究生，副主任医师。

2012-09-06 本文编辑：张瑜杰）