医院门诊处方点评与分析

毛素芳

隆昌县人民医院药剂科，四川内江 642150

处方为有注册的执业医师和执业助理医师通过诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员调配、审核、核对，同时作为患者用药凭证的医疗文书[1]。《处方管理办法》第四十四条明确规定：医疗机构应当建立处方点评制度，对处方的不合理用药现象进行分析和评价，发现存在和潜在的问题，采取改进措施，以期达到提高合理用药的目的。现对该院2010年6月—2011年12月门诊处方点评情况分析报道如下。

1 临床资料

对该院的门诊处方3 960张进行统计分析。将不合理处方按不规范处方、不适宜处方及超常处方3种类型进行分类和分析。

2 结果

抽取的3 960处方中，抗菌药物使用率为37.2%，注射剂使用率为14.8%。不合格处方642张，占抽查处方总数的16.2%。其中临床诊断不规范147张，占22.9%，未注明日期的处方修改18张，占2.8%，联合用药不适宜104张，占16.2%，选药不适宜与诊断和用药不符134张，占20.9%，无指征使用抗菌药物197张，占30.7%，重复给药69张，占10.7%，溶媒和浓度不当15张，占2.3%。有些处方存在2种以上不规范或错误情况。

3 分析

3.1 不规范处方

3.1.1 处方修改未签名并注明修改日期 《处方管理办法》第十八条规定“处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3 d”。因为门诊就诊患者较多，平均每例患者就诊时间约是2 min，医师不可以坚持在涂改处签名并标明修改日期，“保证处方时效性”的目的不能达到[2]。这都为门诊处方常见的问题。

3.1.2 无指征使用抗菌药物 如诊断“胃炎”，使用阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮，但没有HP阳性的诊断，又如普通皮下出血患者使用阿莫西林克拉维酸静脉滴注等。医患双方因为认识上的错误，盲目的要求使用抗菌药物，这样不但增加了医疗资源的浪费，而且也增加细菌耐药性和药物不良反应。

3.2 不适宜处方

3.2.1 适应证不适宜 这是该院门诊处方中多见的问题。如诊断“眩晕”使用雷贝拉唑肠溶片，诊断“高血压”使用云南白药散、复方伪麻黄碱胶囊，开具的药品与诊断无直接关系，故诊断与用药不相符合。

3.2.2 用法用量不适宜 青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于细菌暴露在有效浓度中的时间，1个给药间隔期期间内超过MIC的时间必须＞40%～50%方可达到良好的杀菌效果[3]，所以原则上应采用1 d剂量分次给予的方式。通过抽查发现门诊处方大都1次/d给药，即1次给予l d总用药量。这样单次药物剂量就偏大，会增加药物不良反应。这主要是因患儿家长不愿意接受1 d多次给药。实际上，医师在开具处方时仍然可以开具一次静脉用量，同时开具口服抗菌药物处方，交代患者在适宜时间口服药物，补充体内抗菌药物，以保证细菌在有效药物浓度中的暴露时间，提高疗效。

3.2.3 联合用药不适宜（抗菌药物的联合使用不合理）抗菌药物的联合使用不合理是门诊处方中常见的问题。如诊断“肠炎”选用左氧氟沙星、妥舒沙星、甲硝唑。左氧氟沙星与妥舒沙星系同类药物，抗菌谱相同，两者合用不仅不能提高疗效，反而会增加不良反应的发生。再联合甲硝唑就更没有必要了。

3.2.4 重复给药 诊断“上呼吸道感染、咳痰”给予溴己新和氨溴索。溴己新为氨溴索的前体药物，在体内代谢为氨溴索而发挥药理作用，只用其中一种即可。再如诊断“慢性阻塞性肺疾病”同时给予氨茶碱或多索茶碱联合使用茶碱缓释片。氨茶碱、多索茶碱及茶碱缓释片3者在体内均为同种成分发挥作用，因此，依据说明书推荐的剂量使用时只用其中一种药物就可以了。

3.2.5 溶媒与浓度控制不当 在临床用药中，溶媒有着桥梁的作用，药物本身理化性质以及患者病情状况决定溶媒选择主要取决。合理的药物配制才能达到目标治疗效果，否则会引起治疗无效或产生不良反应。比如处方为“注射用青霉素320万U+0.9%氯化钠注射液500 mL配制”。青霉素遇水易水解，一般要求在1 h内输注完，以免引起β-内酰胺环开环水解，导致不良反应发生。因此，溶媒体积一般选择50～100 mL配制。同时由于溶媒体积太大，药物浓度大大降低，也会引起疗效降低。又如处方为“克林霉素1.2 g+0.9%氯化钠注射液100 mL配制”。克林霉素静脉输注常可引起静脉炎、穿刺部位疼痛，因此说明书要求1.2 g克林霉素至少要用250 mL液体配制，以减轻局部刺激症状。

3.3 超常处方

无适应证用药：如诊断“上呼吸道感染”开具头孢克肟、甲硝唑、妥舒沙星等。上呼吸道感染多为病毒所引起，不需用抗菌药物，继发细菌性感染可能出现在少数患者上，多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，可采用青霉素类或第1、2代头孢菌素类抗生素治疗[4]。头孢克肟作为第3代头孢菌素类抗菌药物，多用于G-菌引起的感染，妥舒沙星为喹诺酮类，可用于G+、G-菌引起的感染，而甲硝唑主要用于厌氧菌感染。这样不合理选药不仅在经济上造成浪费，也容易产生耐药菌株。

4 讨论

通过以上分析，该院门诊处方存在诸多问题。因此，临床医生要加强药学知识的学习，医院也应定期组织合理用药的培训。对新进药品要向临床医生进行正确使用的指导和宣传。医院还应加强临床药师队伍的建设和作用的发挥，使临床药师积极参与到临床实践工作，同临床医生一起制定合理有效的治疗方案，使临床药师担负起保障合理用药和用药安全的责任。对门诊患者的合理用药教育，医院可建立合理用药的临床药师门诊，这不仅可弥补临床医生在合理用药方面对患者的教育，同时也加强了门诊患者对合理用药的意识，强化了广大患者对合理用药的观念，这对普及全民安全用药是非常重要的。

医师和药师共同承担着合理用药的重要职责，医师和药师之间需多沟通，相互学习，提高医院合理用药水平，降低患者的治疗风险和医疗支出。

[1]中华人民共和国卫生部第53号令：《处方管理办法》

[2]黄秀纯，吴雪荣．门诊处方点评与不合格处方分析[J]．医药导报，2009,28(7):961.

[3]范义风．该院门诊常见不合理用药处方分析[J].中国医院用药评价与分析，2008,8(4):310.

[4]沈小明，王卫平．儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:261-263.