解剖困难的胆囊结石患者腹腔镜胆囊次全切术应用价值

刘国伟 邱 钢

广东省深圳市横岗人民医院外一科，广东深圳 518115

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、患者痛苦小、术后恢复快、住院时间短等优点，但在炎症急性期或慢性胆囊炎可能反复发作，部分出现坏疽性胆囊炎、胆囊三角水肿，且胆囊壁与周围粘连严重，解剖关系不清，特别是Calot三角区，结石嵌顿在胆囊颈部，胆囊管分离解剖钛夹夹闭困难，此时腹腔镜术中处理相对棘手，行LC术存在较大的风险。我院于2008年2月～2011年5月对13例解剖困难胆囊结石患者采用腹腔镜下胆囊次全切术治疗，疗效明显。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究13例患者为我院2008年2月～2011年5月收治的胆囊结石患者，其均有明显胆囊结石症状，并经腹B超证实。其中男5例，女8例；年龄21～83岁，平均（52.1±14.5）岁；病程3 d～16年，平均（9.2±5.1）年。13例患者中胆囊三角粘连严重者6例，胆囊管在1 cm以下者2例，胆囊管结石发生嵌顿者3例，胆囊动脉存在解剖变异者2例。

1.2 方法

患者仰卧位下常规气管插管行全麻手术，常规建立气腹并经四孔法入腹探查，气腹压力设置为1.6～2.0 kPa。术中对患者胆囊三角尽量进行解剖分离但不强求，先从胆囊解剖位置明确的部分电切开窗，并尽量抽尽胆囊内胆汁、取出结石，同时将胆囊壁游离出来以利于牵拉，在电切时可将紧邻胆囊壁的胆囊血管细小分支一一凝闭。对胆囊动脉与胆囊管粘连严重者可一起钳夹并切断。对结石嵌顿者先取石后进行胆囊管处理；对嵌顿位于中段者可先用结石钳将结石钳碎再挤入胆囊腔取石。对胆囊管过短患者，可并排放置钛夹进行分次切断取石，不能放置钛夹者可切断后再间断缝合。术毕彻底止血，生理盐水冲洗术野，并用生物蛋白将胆囊残面封闭。常规放置引流。

1.3 观察指标

统计所有患者的手术成功率、手术时间、引流量、拔管时间、住院天数、随访时间及不良反应情况。

2 结果

13例患者手术均成功，成功率100.0%，无一例发生肝外胆管损伤、胆漏或膈下感染。13例患者手术时间50～160 min，平均用时（105.5±25.5）min；患者术后均放置腹腔引流，引流量20～60 mL且术后2～5 d拔除，平均（3.2±1.0）d。13例患者住院期间无一例发生出血、感染等并发症，所有患者住院3～9 d，平均（5.3±1.2）d后痊愈出院。全组术后均获随访，随访时间为6个月至2年，无胆囊切除术后综合症，术后半年复查B超，未发现“小胆囊”和胆总管结石。

3 讨论

随着腹腔镜技术在临床中的应用与开展，腹腔镜治疗胆囊结石已被广泛应用与认可，其中LC已成为治疗胆囊结石等良性病变的金标准[1]。但受胆道损伤、内瘘、出血、解剖困难等因素影响，LC中转为开腹手术治疗的几率较高[2]，其临床疗效受到影响。探讨更有效治疗伴胆道损伤、解剖困难的胆囊结石成为了目前临床研究的重点。胆囊次全切除术是胆囊底、部、颈部前后壁的大部切除，仅胆囊床上的胆囊后壁部分保留在原位，残留的黏膜也应予以破坏，并将胆囊粘膜电凝，常规分离胆囊管，同时对胆囊管、胆囊动脉游离不强求完全，而且只在适当部位进行结扎、缝扎或填塞[3]，后行胆囊管关闭。腹腔镜下胆囊次全切术可使胆囊粘膜受损、胆管胆囊相通受阻，达到了等同胆囊切除的手术效果，又可使患者避免了胆囊造瘘、二次手术的痛苦。将其用于解剖困难的胆囊结石治疗既可规避腹腔镜胆囊切除术中转手术风险，同时还可拓宽腹腔镜治疗胆囊结石手术的适应证，故不少文献开始着力于探讨腹腔镜下胆囊次全切术临床应用疗效。其中吴君辉等[4]研究报道腹腔镜下胆囊次全切术手术时间相对延长、术中出血量及术后引流量相对较多，中转开腹手术、术后胆汁漏发生率也相对增加，但患者平均住院时间、胆囊综合征发生率与LC无差异。

本研究结果显示，13例患者手术均成功，成功率100.0%，无1例发生肝外胆管损伤及出血、感染等并发症，且手术时间50～160 min，平均用时（105.5±25.5）min；腹腔引流2～5 d后拔除，平均（3.2±1.0）d。所有患者住院3～9 d，平均（5.3±1.2）d。这说明将腹腔镜下胆囊次全切术用于治疗解剖困难的胆囊结石患者，手术成功率高，术后胆管损伤、出血等并发症少，患者康复快，疗效明显，值得推广应用。

同时笔者还得出几点体会：①对解剖困难的胆结石患者而言，已无胆囊三角的解剖结构存在，多数情况下其胆囊管或胆囊壁已与肝管等混为一体，过分强调胆囊三角的解剖分离实际上容易产生胆管损伤而致使患者术后并发症增多[6-8]。故在腹腔镜下胆囊次全切术中，应以破坏患者胆囊黏膜为手术目的，进行不完全性胆囊切除。在本研究中笔者直接将患者胆囊壁切开，取出结石，并将胆囊粘膜部分切除、部分电凝，从术后无1例发生感染、胆漏等并发症看，该方法效果明显。②对胆囊管过短的胆囊嵌顿结石，如处理不当极易导致胆道损伤[9]。此时，应先触摸胆囊管残端，行推挤，一旦出现残端内饱满、质硬，要及时剪开并探查。推挤不成功者可进行切开取石，但切开胆囊管时应注意尽量远离胆总管，对靠近胆总管的结石应先用弯钳将其推向胆囊方向后方可推挤或切开取石。对粗短胆囊管，本研究中应用了钛夹分次切断取石，术后无一例发生胆漏。③对胆囊粘连严重、几乎无可用解剖间隙的患者直接进行胆囊次全切时，应注意其胆囊管开口有无闭合，没闭合者应用电刀电凝或烧灼并放置引流。

总之，腹腔镜下胆囊次全切术治疗可有效治疗严重粘连等解剖困难的胆囊结石，其作为腹腔镜治疗胆囊结石的一个补充性手术方法，可于临床推广应用。

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[4]吴君辉，陈道瑾，钱立元.腹腔镜胆囊次全切除术临床探讨[J].中国内镜杂志，2004，10（5）：98-99.

[5]唐敏，张晓宇，郑大荣，等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊管结石嵌顿67例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（36）：8926-8927.

[6]李井野.腹腔镜胆囊次全切除术12例报告[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（4）：286-286.

[7]张灿刚，李井野.腹腔镜胆囊次全切除术12例报告[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（5）：428-428.

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[9]龙游，谭黄业，樊献军，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特征与防治[J].解放军医药杂志，2011，23（6）：12-14.