桡骨头骨折的治疗进展

徐宁路

武汉科技大学附属天佑医院骨科，湖北武汉 430064

桡骨头骨折是肘部最常见的骨折，大约占肘部骨折的1/3[1]，其中，85%的骨折发生于年轻患者。这类骨折可单独发生或合并有其他肘部骨折或韧带损伤，其中，包括尺骨冠突骨折、尺骨鹰嘴骨折、肱骨远端骨软骨骨折、侧副韧带损伤或前臂骨间膜损伤等。桡骨头骨折常发生于手伸展时跌倒着地，同时肘关节稍屈曲、前臂旋前位，轴向、外翻及后外侧旋转应力导致骨折[1]。也可发生于直接暴力。对于无移位的桡骨头骨折，目前较为认同的观点是非手术治疗，但移位的骨折，其治疗方式仍存在争议，主要包括非手术治疗、骨折块切除、桡骨头切除、切开复位内固定和桡骨头置换。本文旨在对桡骨头骨折的治疗进展作一综述。

1 桡骨头骨折的治疗

桡骨头骨折的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。其术式的选择主要依据Mason分型[2-5]。同时应根据骨折块大小、移位程度、部位、肘关节活动是否受限、骨质情况及韧带稳定性等综合判断。

1.1 非手术治疗

Mason 1型桡骨头骨折，其骨折块无移位或轻微移位（<2 mm），骨折块大小<1/3关节面，骨折块常位于桡骨头的前外侧面，不形成机械阻挡，通常不会影响前臂旋转功能，但因为急性疼痛和肿胀可能影响前臂旋转[6]，此时可抽出关节内积血并注射局麻药物（如利多卡因等），减轻患者疼痛的同时，允许肘关节早期屈伸及前臂旋转以排除机械阻挡。然后用三角巾将前臂悬吊于胸前，鼓励患者早期主动功能锻炼。通常2～3 d后疼痛缓解后即开始主被动屈伸肘关节。6周内避免患肢负重以防止骨折移位，每周复查X线片以评估骨折是否移位，若骨折移位明显，可考虑行切开复位内固定。非手术治疗通常能取得优良效果[7-8]，在6周内肘关节活动度可明显改善，6～12周可基本接近正常。若一些病例在6周内伸直首先无明显改善，可于夜间使用石膏或支具固定肘关节于伸直位。

1.2 手术治疗

Mason 2型以上桡骨头骨折，通常选择手术治疗，其手术方式及内固定物选择通常需根据术中所见及个体化特点所决定。内固定物多种多样，包括克氏针、可吸收螺钉、Herbert螺钉、普通金属螺钉、T型钢板，L型钢板或角钢板等。最终的治疗目标是获得坚强的内固定，允许术后早期功能锻炼。若骨折粉碎较重，应选择桡骨头切除或桡骨头置换。

1.2.1 手术入路 ①肘后正中入路：此入路从外侧做一全厚筋膜皮瓣翻开，暴露深筋膜。此入路避免了损伤前臂外侧皮神经的风险，可暴露桡骨头、冠突、内外侧副韧带。在有复杂性肘关节损伤患者中选择此入路较为妥当[9]。②肘外侧切口：此切口以肱骨外侧髁为中心，斜行跨过桡骨头。在许多情况下，由于外侧副韧带损伤，伸肌总腱从肱骨外侧髁起点处撕脱，当切开皮下组织时即可暴露桡骨头[10]。③Kocher入路：可有效暴露桡骨头外侧及后侧。此入路从肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入，前臂极度旋前切断环状韧带，可以避免桡神经深支的损伤。但此入路也存在不足：一是只能暴露桡骨头的外侧及后方，而多数骨折发生于桡骨头的前外侧面；二是不可避免的损伤了外侧尺副韧带，而此韧带对于肘关节的后外侧旋转稳定性起了重要的作用。④劈开指总伸肌腱入路：可充分暴露桡骨头的前外侧面[8]。如需扩大暴露，可将桡侧腕长伸肌腱从肱骨起点处剥离。前臂需极度旋前，避免桡神经深支的损伤。此入路不会伤及外侧尺副韧带，不会引起医源性后外侧旋转不稳定。

1.2.2 切开复位内固定术 Mason 2型桡骨头骨折，骨折块移位>2 mm，骨折块>1/3关节面，前臂旋转受限，骨折粉碎不严重，可选择切开复位内固定术[11]。桡骨头解剖“安全区”由Smith等[12]提出，前臂旋转时，桡骨头外侧未与尺骨近端相关节，约占桡骨头周径的1/3，此区域内放置内固定物，可避免与上尺桡关节发生撞击，不影响前臂的旋转活动，防止医源性并发症，提高手术效果。当骨折复位后，用克氏针固定创伤小且操作简单，但易松动滑脱，造成固定不稳，因此克氏针只作临时固定。若骨折未累积桡骨颈，可选择螺钉固定。如Herbert钉，AO微型加压螺钉，Accutrac螺钉等。钉帽应埋于关节软骨面下，钉尖避免穿出对侧皮质。Herbert钉体积较小，可固定很小的骨折块，其钉尾能全部埋于软骨面下，不影响关节活动，内固定牢固，可行早期功能锻炼，无需再次手术取出。AO微型加压螺钉是目前使用较为常见的内固定物，桡骨头达到解剖复位，关节面恢复完整，坚强固定，早期功能锻炼，术后并发症少，功能恢复良好。Accutrac螺钉全长有螺纹，逐渐变尖，螺距变化恒定，拧紧时可对骨折块进行加压。另外，可吸收内固定材料也是较为理想的内固定选择。它是高分子可降解材料，体内无明显排斥反应，无需二次手术，避免了二次手术带来的肘关节周围组织再损伤。由于由于可吸收螺钉固定时，抗扭力较差，术中务必攻丝后再拧入螺钉，避免断钉。可吸收棒体有浅螺纹，植入后48 h能自动膨胀，固定更加牢固。

若为累及桡骨颈的非粉碎性桡骨头骨折，可采用交叉螺钉技术[1]。首先将骨折块取出，复位桡骨头的外形，用克氏针临时，然后再复位至近端桡骨，螺钉从桡骨头边缘斜向远端对侧钉入到对侧皮质，螺钉跨过远端骨折线，同理在对侧放置另一枚螺钉形成交叉。若桡骨颈处有骨缺损，可采用自体骨瓣或人工骨填充。虽然也可选用钢板固定，但用交叉螺钉固定具有以下优点：①螺钉比钢板体积小，基本不会与环状韧带发生撞击；②放置螺钉时不需更大的切口暴露，骨膜剥离少，最大限度的保存了骨折血供；③对骨间后神经的损伤风险小。这从理论上降低了术后肘关节发生僵硬，异位骨化形成，上尺桡关节融合和骨不愈合等的发生。

钢板螺钉固定也比较常用，如微型髁钢板、微型T钢板、角钢板、网状钢板或桡骨头解剖钢板等。微型T钢板体积小，容易放置，符合解剖，通过折弯可与桡骨头紧密贴实，使关节面复位固定平整，对骨折起支撑作用，但微型T钢板强度较差。Burkhart等[13]比较了不同钢板固定的强度后发现，T钢板的强度最弱。

1.2.3 桡骨头切除术 Mason 3型桡骨头骨折，骨折粉碎严重，无法通过复位恢复桡骨头的解剖关系，可选择桡骨头切除，或同时行桡骨头置换。当无尺侧副韧带损伤或前臂骨间膜损伤（即Essex-Lopresti损伤）时，可行单纯桡骨头切除术，以改善肘关节及前臂活动，减轻肘部疼痛。目前多数观点认为，手术应早期实施，应在伤后24～48 h内实施，使肘关节功能尽快恢复到正常情况，同时可降低后期发生创伤性关节炎的可能。Chebil等[14]认为桡骨头切除术短期疗效满意，但行桡骨头切除后，必须检查肘关节及前臂的稳定性，评估内外翻及轴向应力。若合并有肱骨小头骨软骨骨折，冠突骨折，最好同时行桡骨头置换，在置换前，先处理其他损伤。

单纯桡骨头切除术不作为桡骨头骨折首选治疗方法，只作为改善功能的最后选择。生物力学研究认为，当单纯行桡骨头切除后，肘关节的运动学改变，稳定性丧失[15]。当桡骨头切除大于2 cm时，桡骨近端向后内方向漂移[16]。桡骨头承担了从腕部传递至肘部符合的60%[17]。同时桡骨头是肘关节后外侧旋转稳定性的重要结构[18]。当单纯切除桡骨头后，肘部的轴向符合传递至肱尺关节，术后易并发肱尺关节炎。同时外侧副韧带失去了桡骨头的紧张作用，肘关节已发生后外侧旋转不稳定。此外，其他的并发症可能有：肘关节屈伸受限，前臂旋后受限肘、腕部疼痛，肌力降低，握力下降，桡骨向近端移位，下尺桡关节脱位，提携角增加，肘关节外翻不稳，后外侧旋转不稳定，创伤性尺神经炎，近端尺桡骨融合，桡骨切除断端骨质增生，创伤后关节炎，骨化性肌炎等。因此，桡骨头切除术较少采用。但是，Faldini等[19]对42例粉碎性桡骨头骨折采用桡骨头切除术，平均随访了18年后发现，36例患者肘部基本无痛。平均Broberg和Morrey评分为91.2分，平均DASH评分为10.1分。根据此项研究结果，桡骨头切除术患者满意度高，结果优良，术后恢复快，并发症少。因此，是否行桡骨头切除术后出现上述的并发症存在争议，目前需要大量的长期随访研究证实其可靠性。

1.2.4 桡骨头置换术 对于合并有肘关节脱位、无法重建的移位桡骨头骨折，合并有韧带损伤或Essex-Lopresti损伤时，可行桡骨头置换术。目前有多种金属假体报道。如丙烯酸假体，硅胶假体，钴合金假体，钛合金假体等。金属假体已替代了以往的硅胶假体。硅胶假体强度不够，无法抵抗肘外翻及轴向载荷，最终发生假体松动、变形、断裂等，硅胶假体耐磨性差，磨损残片刺激关节内滑膜而发生滑膜炎、炎性关节炎等而被淘汰。金属假体可以恢复肘关节接近生理状态的稳定性，弹性模量与骨骼相近，可取得满意的效果。Judet浮动杯双极钴铬合金假体临床较为常用[20]，假体头能自由转动，降低假体和骨界面的应力，从而减少假体的松动与磨损，其中长期疗效满意[21]。

取上述手术入路进入，暴露桡骨头，其截骨水平主要根据骨折波及范围、备用假体颈长为标准，若截骨过少，肱桡关节应力过大，导致肘关节疼痛。截骨过多则造成肘关节松弛和不稳。通常在桡骨粗隆近端截骨。截下的桡骨头可用作确定假体的大小，但仍需安置假体试模作出准确判断，放置试模后需在术中C臂下确定假体试模的大小、直径、高度，同时需核对下尺桡关节的匹配度、尺骨变异、肱尺关节的内外侧间隙等。确定试模合适后，选择相应假体植入。避免假体植入时过紧或过松，以免影响肘关节的稳定性。假体头应与肱骨小头至少保留2 mm间距，假体安置后修复环状韧带时，不宜过紧，防止术后肘关节活动受限。

所有的金属桡骨头假体都可改善肘关节的稳定性，但仍不能达到与自身桡骨头相同的稳定作用。人工桡骨头置换术已有60余年的历史，但国内尚处于初步阶段[22]。Burkhart等[21]采用Judet浮动杯双极钴铬合金假体行桡骨头置换术随访了17例患者，平均随访8.8年，Mayo肘关节评分：6例为优，10例良，1例差，其中2例发生脱位，8例肱骨小头退行性变，1例假体磨损；12例出现肱尺关节炎。桡骨头置换术中短期随访结果报道较多，由于缺乏长期、大宗病例随访，其远期疗效有待于进一步研究。

2 并发症

骨间后神经损伤的风险是每位临床医师所必须重视的，常发生于术区暴露至桡骨粗隆以下时或在桡骨颈处放置牵引时。在前臂旋前时，骨间后神经位于桡骨头关节面以远约3.8 cm处[23]。因此，在暴露桡骨头时，应将前臂充分旋前，尤其是采用劈开指总伸肌入路时。当需要暴露至桡骨颈时，应找出骨间后神经以避免损伤。

肘关节僵硬、骨不愈合、畸形愈合、头坏死及内固定物突出所致疼痛也是常见的桡骨头骨折的并发症[8]。其中僵硬是最常见的并发症。可能是由于关节囊挛缩，环状韧带瘢痕形成，异位骨化等引起。因此术后需早期在医师指导下活动肘关节，同时口服吲哚美辛预防异位骨化。

肘关节残存不稳定或反复脱位也可能发生。由于术前合并有侧韧带损伤，术中未正确处理所致。通常术前、术中判断是否存在合并韧带损伤并修复或重建，术后给予石膏外固定或外支架固定。

假体松动、聚乙烯磨损、假体填充过紧所致的肱骨小头骨软骨磨损及疼痛是桡骨头置换的相关并发症。由于术前肱骨小头软骨损伤，假体填充过紧导致载荷传递过多等可导致创伤后肱骨小头骨关节炎。

3 总结和展望

桡骨头骨折是常见的肘部骨折，常合并有其他骨折或软组织损伤等。随着对桡骨头骨折及合并伤认识的深入，已越来越受到人们的重视。然而，目前仍然缺乏对桡骨头骨折治疗的长期随访报道。对于无移位的桡骨头骨折，一致意见是选择保守治疗，但对于移位骨折的手术治疗方式的选择仍然存在争议，哪种骨折可选择切开复位内固定，哪种骨折需行桡骨头切除或行桡骨头置换，其更好的治疗指南对于临床医师正确的治疗及其必要。

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