主动脉内球囊反搏在急诊冠脉介入中应用的监测与护理

吴 芳

首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心，北京 100050

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克，常规治疗死亡率高达80%。主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）辅助技术能增加冠脉血流量，能使大多数患者血流动力学得到改善[1]。经皮冠状动脉内支 架 植 入 术（percutaneous coronary intervention，PCI）能 重 建患者的冠状动脉血流。两者联合使用能使患者生存率提高到50%[2]。但IABP辅助期间可能发生许多并发症，所以辅助期间需要严密的监测和全方位的护理。我院2007年10月～2010年9月对68例急性心肌梗死冠脉介入治疗患者行IABP辅助治疗，取得较好的临床效果。现将其护理方法和经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年10月～2010年9月我院心血管中心共对68例冠脉介入治疗术后患者应用IABP辅助治疗，其中，男49例，女19例；平均年龄（55.8±12.4）岁（45～72岁）；均为AMI患者，其中广泛前壁25例，前间壁20例，下壁12例，非ST段抬高型11例；术中冠状动脉造影确认“犯罪”血管：前降支（LAD）38例，右冠状动脉（RCA）17例，左主干（LMCA）7例。

1.2 方法

采用Systen 98型IABP机进行治疗，经股动脉穿刺，将球囊经导管插入降主动脉，球囊导管的尖端置入锁骨下2～3 cm，术中利用X线摄片对球囊位置进行定位；连接反搏仪后，对心电图呈R波高尖、T波低平的导联进行触发反搏，以达到与心动周期同步，根据病情选择触发模式及触发比例，以动脉搏压力波形依据调整球囊的反搏时相，球囊在心脏舒张期充气34～40 mL，并于心脏收缩前将气体排出，通过球囊有节奏的充气和放气，调整主动脉内的血容量和压力，已达到辅助治疗的效果，连续治疗5 d 1周后拔出导管和球囊，术后局部压迫时间为6 h。

1.3 IABP置入后的监测与护理

1.3.1 主动脉内球囊反搏术辅助治疗的监测

1.3.1.1 严密观察监测指标 观察患者的血压、呼吸、心律等生命体征，并作好记录；注意观察患者的CVP，使CVP保持在0.981 kPa上下，如出现CVP的过高或过低应认真分析原因，根据原因给予及时处理；注意监测患者的尿量，循环不稳定以及IABP插管位置过低的患者均会出现肾灌注不足，出现少尿甚至无尿，发生急性肾功能衰竭的严重并发症；

1.3.1.2 严密监测心电图的变化 由于IABP主要依据心电图的QRS波形来触发球囊的周期性活动，因此要固定好电极片，确保心电图波形无干扰，发生心律失常可影响反博效果甚至出现停搏，应对心律失常做到及时发现并给予及时处理；注意观察患者的末梢循环及组织灌注情况，确保IABP治疗的有效性及正常运转。

1.3.1.3 做好报警系统的监测 对触发异常、球囊漏气、导管移位、驱动装置失灵、反搏压力不足及氦气不足等常见的系统报警做到熟悉并能迅速查找原因，给予正确的故障排除，IABP泵停搏>30 min以上可对循环造成影响，并可导致血栓形成。

1.3.2 患者的观察与护理

1.3.2.1 心理护理 AMI患者经历发病、急诊抢救等过程，加之IABP作为一种有创治疗带来的不适，患者清醒后发现自己被制动，处于一种陌生的环境，可能出现不同程度的恐惧、紧张或焦躁不安等表现，这些均可能影响IABP辅助效果。因此，责任护士应鼓励患者说出紧张恐惧的原因，给予解释、疏导和安慰，稳定患者情绪。消除其恐惧和紧张心理，取得患者的密切配合，帮助患者顺利度过危险期[3]。

1.3.2.2 监测生命体征 AMI患者在IABP辅助下行PCI术后，血流动力学不太平稳，需要在重症监护室内持续监测心律、心率、QRS波形、血压、脉搏、呼吸和意识情况,每小时记录1次[4]。护士还应仔细观察患者病情变化的一些征象，发现反搏有效的征兆包括：循环改善，皮肤、面色可见红晕，鼻尖、额头及肢体末端转暖，中心静脉压下降，尿量增多，心泵有力，舒张压和收缩压回升。

1.3.2.3 术侧肢体护理 IABP的并发症中下肢缺血发生率最高，轻者影响IABP继续应用，重者可致功能障碍或截肢。患者术后平卧，并保持穿刺侧肢体伸直及制动，保持血流通畅。观察下肢皮肤颜色、温度、湿度，两侧相比较。反搏期间确定足背动脉搏动处，并在皮肤上作标记，每小时触查1次[5]。注意患肢保暖，做好抗凝治疗。如出现穿刺侧肢体温度低于对侧，表明存在肢体缺血可能，应及时通知医生。本组仅有1例患者出现下肢轻度缺血的并发症。

1.3.2.4 抗凝的监测与护理 IABP治疗期间需用肝素稀释液冲管，但应用肝素和血小板机械性破坏易导致出血并发症。辅助期间应注意检测全血凝固时间（active cloting time，ACT），可将其值调整至180～200 s。定期观察患者有无穿刺部位渗血或血肿、口腔或皮肤黏膜出血、鼻出血等[6]。另外，辅助期间每日应查血常规，注意观察血小板数量。本研究未出现IABP辅助后血小板明显降低现象。

1.3.2.5 腹股沟穿刺部位的护理 穿刺处每天更换敷料，操作时严格无菌，动脉穿刺处皮肤每日用2.5%碘伏和75%乙醇消毒。操作过程中注意观察穿刺部位有无血肿或脓性分泌物等感染征象。注意周围人员环境卫生、控制人员进出，每日测4次体温，观察体温变化，并预防性应用抗生素。

2 结果

所有患者均成功完成冠脉介入手术治疗，术中无死亡病例；IABP辅助治疗时间为2～10 d，平均（4.5±3.2）d；62例（91.18%）存活出院，6例（8.82%）患者死亡，3例患者于IABP辅助治疗期间出现恶性心律失常、心室颤动而死亡，3例患者于IABP撤离后发生心脏功能衰竭、多器官功能衰竭而死亡；IABP辅助治疗有效率为95.59%；IABP辅助期间发生并发症6例，并发症发生率为8.82%：1例患者出现术侧脚趾末端发黑、缺血表现，停止IABP辅助治疗后有所好转，并存活出院；5例患者出现穿刺部位出血，局部血肿形成，经积极治疗后消失。主动脉内球囊反搏术辅助急诊冠脉介入治疗存活率、治疗有效率均较高，具有较好的治疗效果，具有一定的并发症发生率，需进行积极检测和护理。

3 讨论

我科对68例AMI急诊PCI术后IABP辅助，IABP辅 助有效率为95.6%，患者存活率为91.18%，为高危冠心病PCI术患者通过了一条有效的途径。但IABP为一种有创治疗方式，且辅助时间较长，再加上患者病情较重，辅助期间可能出现多种并发症[7]，本研究中1例患者出现术侧脚趾末端发黑，其可能原因为抗凝不足，血栓形成导致末梢栓塞，停止IABP辅助后有所好转，患者存活出院，未遗留任何后遗症；5例患者出现穿刺部位出血，局部血肿形成，可能为术肢局部制动欠佳引起，给予及时处理后出血停止，血肿能够消失。因此，在应用IABP的过程中，护理工作起着举足轻重的作用。

全方位的精心护理是减少各种并发症和改善预后的关键措施。首先，心理护理不容忽视，患者患病期间可表现出不同程度的紧张、焦虑和恐惧，担心预后，严重时不配合治疗，责任护士应安慰、鼓励患者。态度要和蔼，语言要和善，对患者因治疗带来的不适而表现出的烦躁予以理解，并耐心解释，同时也要做好家属的思想工作，避免外界带来的不良刺激；其次，减少并发症的发生是IABP护理工作的重点。临床工作中应针对70%的护士和25%护师及主管护师未能掌握IABP报警知识及故障处理的问题，科室应制订长期的培训计划，组织集体讲课和操作练习，指定骨干护士实际操作示教，重点解决实际工作中的薄弱环节，帮助护士尽快熟悉，并掌握IABP系统理论知识和规范化技能操作，提高配合医疗的能力[8-10]。最后，仍然需要强调应加强重症高龄患者的基础护理。

总之，通过加强监测和护理，可以提高主动脉内球囊反搏术辅助治疗的有效率，降低死亡率，确保患者的生命健康。

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