超声定位下改良中心静脉导管置管引流治疗心包积液40例疗效观察

岳玉瑛

心包积液在临床工作中是一种常见症状，多需心包穿刺抽液，以缓解症状，并送检积液明确病因。但传统的心包穿刺术危险性高于冠状动脉造影［1］，其威胁生命的并发症可高达11．4%～20%［2，3］。我院在超声定位下将改良中心静脉导管留置于心包腔内，引流心包积液治疗，减少了传统心包穿刺术的风险，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2001年3月—2012年6月，共40例病人在超声定位下经皮将改良中心静脉导管置于心包腔内，留置引流心包积液治疗。其中男25例，女15例；年龄35岁～80岁；结核性心包炎28例，化脓性心包积液2例，非特异性心包积液1例，恶性心包积液9例。所有患者除行放射检查外，均经超声检查确诊心包积液中至大量。穿刺部位多取心尖部，若为肺气肿或女性乳房肥大者酌情选剑突下，第1天引流积液100mL～300 mL，以后据病人情况酌情引流300mL／d～800mL／d，并根据患者局部反应、疾病性质及积液吸收情况确定引流管保留天数。

1．2 材料 单腔中心静脉导管包（佛山特种医用导管有限责任公司生产，型号CF－B 16Ga＊20cm），5mL注射器1只，2%利多卡因注射液1支，引流袋1个，腹带1个。

1．3 方法 根据超声心动图检查结果确定积液最深处为穿刺点，一般多取剑突下或心尖部，并确定穿刺深度。术中常规行心电监护，取心尖部为穿刺点时，嘱患者取端坐位。常规消毒穿刺部位、铺无菌孔巾。穿刺前先将引流管前端两侧间隔1cm交叉加开约1mm×2mm卵圆形侧孔各两个备用。以5mL注射器抽取2%利多卡因注射液5mL穿刺点局部浸润麻醉。麻醉时注意缓慢进针，待有突破感时即停止进针，缓慢回抽注射器见有积液抽出时提示穿刺成功。然后沿原穿刺点、方向及深度缓慢刺入穿刺针，回抽注射器见有积液抽出后可置入J形钢丝，拔出穿刺针，由导引钢丝置入改良中心静脉导管约10cm～15cm后拔出钢丝。置管过程中固定钢丝，以免其脱出或继续进入损伤心脏。拔钢丝时用手固定中心静脉导管以免导管脱出。置管成功后局部碘伏消毒，以无菌透明敷贴固定；避免牵拉引流管，并予腹带外固定进一步预防导管脱出。引流管经高压灭菌的长约6cm的胶皮管连接无菌引流袋使心包积液缓慢流出，并可通过开关控制积液引流量和速度。在置管引流期间记录引流积液的量和性状；同时注意观察局部皮肤有无红肿、渗液，予定期换药，更换引流袋，待积液引流干净后，可去除引流袋，接肝素帽。进一步行超声检查，确定无心包积液以后拔除引流管。

2 结 果

40例病人均一次穿刺成功，穿刺过程顺利，未发生不良反应，穿刺时间5min～15min。置管时间1d～8d，平均4．6d。积液引流量100mL～1 600mL，平均530mL。心包腔置管引流积液1h后患者症状得到不同程度的缓解，心功能改善情况详见表1。经临床及理化检查，均明确病因，及时解除了心包压塞症状，其中31例非恶性心包积液病人治愈，9例确诊恶性积液后带管转入肿瘤科进一步治疗，避免了心包积液引起憋喘及心包压塞引起死亡。除局部轻度隐痛外，未见明显并发症出现。

表1 引流治疗对心功能的影响 例

3 讨 论

中量到大量心包积液严重者可引起心包填塞症状，如就治不及时可能危及生命，心包穿刺抽液是解除中到大量心包积液所致心包填塞症状最直接、有效的方法。传统穿刺方法在抽液过程中，穿刺针在心包腔内随着积液的减少，针尖可能导致医源性损伤；而一次抽液量不宜超过200mL，反复穿刺既增加操作风险，又加重病人的经济及心理双重负担。本文通过对40例心包积液病人在超声定位下将改良中心静脉导管置入引流，均一次穿刺置管成功，较传统穿刺方法有如下优点：①本方法采用超声定位，确定最佳穿刺部位及深度，提高了穿刺准确性，一旦穿刺针进入心包腔立即置入导引钢丝，避免了心肌、冠状动脉的损伤；减少了并发症。②操作时间明显缩短，置管后患者可带管活动，提高了患者的耐受性。通过引流管开关可控制积液引流速度及引流量，避免了因积液引流速度过快、引流量过多，大量血液回心而导致的肺水肿的发生。③置入引流管避免了多次穿刺操作的风险，减少了反复穿刺带给病人的心理及生理的痛苦，减轻病人的经济负担；④中心静脉导管组织相容性好，管径小，局部损伤轻，但易发生堵塞；改良后引流管加有侧孔，不易发生堵塞，可彻底引流，减轻了心包粘连，且便于反复留取新鲜标本送检化验，提高阳性诊断率，并能通过导管向心包腔内注射药物，便于治疗。因此，超声引导下应用改良中心静脉导管行心包穿刺置管，方法安全、高效、耐受性好，值得在临床推广应用。

［1］刘坤申．心包穿刺置管引流40例经验［J］．实用内科杂志，1993，13（2）：82．

［2］刘坤申，夏岳，叶蔚，等．心包穿刺硅胶管引流103例经验总结［J］．中国实用内科杂志，2000，20（10）：605－606．

［3］王翔，冯国定，常西高，等．以深静脉留置导管行心包穿刺心包引流术［J］．临床荟萃，2003，18（7）：395．