肛管麻醉下痔疮个体化综合微创治疗3年1210例临床分析

李耀武 汪江 顾武

(云南省红河州弥勒县人民医院普外科 云南弥勒 652300)

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年11月至20113月年间,1200例痔疮病人痔疮情况全组病例均用痔疮注射治疗作基础治疗,注射药物为芍蓓注射液,湖南新世纪药业公司生产。注射治疗基础上结合传统手术方式:外剥内扎、分段剥扎、套扎、血栓性外痔剥离或者切除、直肠周围硬化注射、直肠粘膜柱状注射等等。病种和病期、合并症、病例数、手术方式、占比如表1所示。

表1 不同类型的痔疮在所有患者中所占的比例及治疗方式

1.2 麻醉方法

全部病例均行肛管麻醉:3-6-9-12点进针,麻醉涉及的主要是内括约肌和外括约肌浅层的肌束,PPH手术时加深麻醉深度达4～6cm,麻醉药配比:0.5%利多卡因10mL＋2%布比卡因5mL＋0.9%氯化钠10mL＋1滴盐酸肾上腺素,麻醉有效率100%,满意率PPH者欠佳,因PPH吻合时存在牵拉反应,加用术前镇静剂后好转。肛周脓肿病例者需要多次进针麻醉,但麻醉成功后效果较好[1～2]。麻醉成功率和满意率我们认为要远远超过腰麻及底管麻醉。

1.3 手术方法

单纯性注射治疗:外剥内扎或者套扎＋注射治疗;外剥内扎或者套扎＋痔疮注射＋直肠粘膜柱状注射;PPH+外剥内扎或者＋注射;内痔和外痔部分处理及:外痔部分外剥,内痔首先套扎或者内扎,目的缩小内痔痔核到1～2期内痔大小,然后进行软化剂注射,重点注射痔区和母痔区,芍蓓浓度2∶1或者原液注射;齿线上2～3cm环形注射,浓度1∶1,目的加强肛垫,使肛垫上移,消除痔疮及防止复发;粘膜脱垂者局部加做直肠粘膜纵向注射4～6cm(距离齿线距离),直肠全层脱垂者加做直肠周围硬化注射术,浓度2∶1;同时可明显减少外痔部分的切除及范围,手术创面小。肛乳头肥大均采用肥大尖端电凝,其基底部1∶2芍蓓注射方法。芍蓓用量10～40mL,平均20mL。

1.4 术后治疗

手术后常规卧床、吸氧6h,防治麻醉后发生体位性低血压。常规止痛及镇静,因手术损伤小,疼痛轻,多用口服右旋酮罗芬或者氢溴酸高乌甲素静脉滴注止痛,效果满意。曾经肛门局部注射长效止痛制剂,但发现引起水肿、伤口愈合慢,故停止使用。口服地奥司明片,抗感染3～5d,肛门消毒、坐浴或者理疗,防止便秘,每日扩肛按摩消除水肿或者缓解疼痛。一般情况下:1～2期痔疮3d出院,3～4期7d,4期10d左右。

2 结果

所有病人顺利出院,住院时间:1～7d90%;7～12d者10%,此类病人多是混合痔4期、或者是肛瘘、肛周脓肿,手术中外剥内扎、整形、脓肿一期根治等等创面大、水肿、伤口愈合缓慢。1%病人有便后出血,全组病例无肛门直肠粘膜坏死、溃疡、肛门狭窄。5～10年远期疗效待随访。

3 讨论

3.1 痔疮治疗理念和技术发展快,并且手术方式多样,痔疮原来的分期不够精确,用于指导痔疮手术不全面

需要个体化、综合、微创的治疗策略,我们经过探索,近几年形成了比较系统化的治疗策略,我们优选的个体化综合微创治疗方案:(1)单纯性痔疮注射治疗:适用于1～2期痔疮,选择软化注射剂－芍蓓注射液,注射方法简单,安全性高,无坏死和硬化制剂的副作用。(2)PPH治疗:适用于环状内痔、混合痔3～4期痔疮,肛垫整体下移者,PPH手术把肛垫上提3～4cm,术后炎性粘连固定、痔核血供减少,直接、简单、快捷、可靠。(3)外剥内扎,适用于痔疮大小不一,肛垫局部下移明显者,2～4期痔疮,散在的单个内痔或者混合痔痔核,或者PPH手术后仍然有局部肛垫下移者,把外剥内扎手术治疗范围缩小,减少了剥扎痔核个数,避免了分段剥扎手术,可做到手术时间明显减少、创伤小、恢复快。(4)套扎或者缝扎,散在单个内痔,2～4期,局部肛垫下移不明显者。我们多采用缝扎技术,结扎可靠,并且在结扎线上下端均用芍蓓注射,上千例手术痔疮无滑脱和坏死。

3.2 注射治疗是1～2期痔疮创伤最小、疗效最可靠的方法

2～4 期痔疮行个体化、有选择性的行PPH、外剥内扎、套扎、缝扎术后,相当于把2～4期痔疮“变成”了1～2期痔疮,此时加做痔疮注射,可有效减少剥和扎的创面,同时行痔区、痔核重点注射,芍蓓浓度2∶1或者原液注射、齿线上2～3cm1∶1浓度环行注射,环行加强肛垫,局部直肠粘膜1∶1浓度纵向柱状注射,注射定位精确、重点注射、环行注射后有效加强了肛垫,疗效确切,并可防止术后复发,改进了“安氏疗法”,避免了单一手术的弊端。形成了个体化、综合化、微创化的治疗体系。

3.3 PPH病例,本组仅仅有64例,仅占5.3%,但本组统计痔疮3～4期者共715例,占58.3%,实际上临床总结环状3～4期痔疮大约占20%,这是因为初期因吻合器价格高,PPH我们做的太少,近期PPH病例明显提高,近20%,患者创伤更小、疗效更好,术后住院7～12d者远远少于10%。

[1] 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].第2版.合肥：安徽科技出版社,2006:71.

[2] 张霓,张振勇.肛周神经浸润麻醉并痔上粘膜下肌层阻滞麻醉在痔上粘膜环切术中的临床应用[J].中国全科医生,2007,19:22～23.