腰椎内固定术后不典型迟发性伤口感染临床研究

袁建军，阚世廉，贾宇涛，刘 洋，田 融

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津医院手显微外科（天津 300211）

3.天津市人民医院脊柱外科（天津 300121)

脊柱内固定术后迟发性感染，是指脊柱内固定融合术后经过一段正常的康复期,术后数月到数年出现患处疼痛、不适等。这些非特异性症状持续数月后，出现原手术切口处肿胀,最终形成窦道并流脓。有些患者临床表现并不典型，未出现窦道，影响对感染的诊断，延误治疗。2003年1月—2010年1月天津市人民医院共完成腰椎内固定术2200例，其中23例发生不典型迟发感染，现就23例感染发生原因进行分析，并探讨临床诊断及治疗。

1 资料及方法

1.1 临床资料 本组共23 例，年龄40～65 岁，平均53 岁。其中男9 例，女14 例；原发病为腰椎间盘突出症10例，腰椎滑脱6例，腰椎管狭窄症7例。手术节段：2 节段14 例，3 节段7 例，4 节段2 例。均行全椎板减压、椎弓根螺钉系统内固定术，其中椎间融合4例。感染症状发生于术后1～3年，平均1.3年。

1.2 临床表现及与感染可能相关的因素 23 例均表现为伤口局部疼痛、压痛，腰骶部牵涉痛，10 例（44%）下肢放射痛，15 例（65%）体温升高。实验室检查：23例白细胞总数及中性粒细胞比例均在正常范围，血沉增快15 例（65%），C 反应蛋白升高(CRP)18例（78%）。入院后常规行腰椎X光片、CT、MRI检查，影像学显示植骨均已融合。未发现手术部位脓肿形成。4例X光片显示钉道周围有骨吸收。

合并糖尿病10 例（44%），慢性支气管炎1 例（4%），手术时间大于3 h14例（60%），术中失血量大于500 mL 的16 例（69%）。第1 次手术后有脑脊液漏病史者5 例（22%），第1 次术后有发热病史者14例（61%）。

1.3 临床诊断 根据患者手术病史，及与手术有关的临床表现：伤口局部疼痛、压痛，腰骶部牵涉痛，下肢疼痛，体温升高，影像学显示内植物周围有骨吸收等作出迟发伤口感染的临床诊断。

1.4 治疗方法 23例均行内固定取出术，内植物取出后注意骚刮钉道，去除内植物周围炎性肉芽组织，并用稀释碘伏、过氧化氢液、新洁尔灭、大量生理盐水冲洗，一期关闭伤口，置管引流[1]。术后应用广谱抗生素，或根据培养结果应用敏感抗生素。保持负压引流3～5 d，术中取内植物周围肉芽组织及分泌物行细菌培养。抗生素停用指征为体温正常，连续3次复查血常规、ESR、CRP正常。平均抗生素使用时间13 d。

2 结果

再手术治疗的23 例中，4 例术中发现部分椎弓根螺钉松动，钉道周围有类似脓性分泌物。6 例内植物周围水肿肉芽组织，颜色晦暗，发黑。细菌培养结果：表皮葡萄球菌5例，大肠杆菌2例，类白喉杆菌1例。余15例细菌培养结果阴性。

23 例患者术后体温均在2～3 d 内恢复正常，腰背部酸痛、肢体麻木、疼痛无力及其他不适症状缓解。伤口均一期愈合。

随访1年～3年无复发。

3 讨论

脊柱内固定术后迟发感染的发生率各家报道不一,一般认为为1.0%～6.7%。因症状缺乏特异性，早期诊断较困难,往往被医生忽视。只有当感染发展到有局部肿块、窦道形成、流脓时,才易做出诊断。本组23例患者，就诊时均无窦道形成、流脓等，仅表现为低热、腰骶部酸痛、下肢麻木疼痛，甚至头面部发胀等症状。无1例在发病早期即得以诊治,部分在行内固定取出术并作细菌培养时证实有感染存在。所以，对于腰椎术后，尤其是内固定术后的患者，如果出现反复腰骶部酸痛、下肢麻木疼痛、发热等症状时，要警惕不典型迟发感染的存在。

迟发性感染的诊断有两大线索:(1)脊柱内固定融合术后,经过一段正常的恢复期，出现患处疼痛或疼痛加剧。 (2)多数患者血沉升高。血沉是一种简单易行的试验,为迟发性感染的诊断提供了有力依据。CRP[2]可能也是诊断脊柱器械内固定术后迟发性感染的一项有用的辅助诊断检查。本组患者临床症状很不典型，主要表现为伤口局部疼痛及压痛、低热、下肢麻木疼痛症状，而没有出现典型的伤口溃破、局部肿块、窦道形成、流脓等。但部分患者仍然表现为ESR 增快，CRP 升高，故术后ESR 和CRP 升高，尤其术后3 个月仍高于正常，即使是轻度升高，也应该考虑是否存在迟发伤口感染的可能。

在影像学方面,迟发性感染并没有特异性表现[3]，其在诊断上的作用不是很明确。一般情况下很难发现典型脓肿形成。本组仅4例发现部分钉道周围有骨吸收，其钉道周围均发现脓液。影像学检查的目的主要是鉴别引起症状的原因，在排除了引起疼痛、麻木等症状的其他原因后，间接地提示不典型迟发性伤口感染的可能。

由于本组23 例均未出现窦道形成、流脓等症状，术前细菌培养无法进行，术中取材行细菌培养是很有必要的，可以为术后抗生素应用提供依据，也可为迟发感染的术后确诊提供依据。细菌培养至少培养7 d为宜。本组8例细菌培养结果阳性，占总数的35%。均为致病力较低的条件致病菌，细菌毒力弱，所以患者临床症状多不典型，造成早期诊断困难。细菌培养阴性结果占63%，可能与术中取材部位不恰当或细菌分布浓度低有关，部分与患者自行使用抗菌药物有关。

内固定物取出是治疗迟发伤口感染的关键。多数学者[4]认为,内固定物必须取出。由于内固定物表面常被一层多糖蛋白膜所包绕，成为细菌繁殖的场所，多糖蛋白膜降低了白细胞的吞噬杀菌作用，也阻碍了抗生素的作用，不取出内固定物无法去除此膜，感染也很难治愈。本组患者治疗时，距第1 次手术时间均已超过1年，植骨均已融合，故均行内固定物取出，取得了满意的疗效。但有的学者[5]认为,内固定取出不是治疗感染的必要条件，尤其是对于植骨没有融合的患者。手术同时应清除内固定周围炎性肉芽组织，对钉道进行彻底骚刮处理也很重要。在本组部分患者钉道内,甚至可以发现脓液，所以取出椎弓根螺钉后，应彻底对钉道壁进行骚刮冲洗，清除残存的细菌及炎性组织。本组患者经过如上方法处理，术后伤口均一期愈合，随访3个月～1年无复发。

脊柱内固定术后迟发感染是一个严重的手术并发症，其原因可能与下列因素有关：（1）切口引流不畅，血肿形成，软组织对内固定物的反应；（2）手术时间过长，术中失血过多，术区局部软组织破坏；（3）患者其他部位感染；（4）免疫力低下或合并系统性疾病等。微创及严格的无菌操作，充分止血，防止过度使用电刀等，是预防该并发症的根本措施[6]。缩短手术时间，减少出血及软组织损伤，术前控制系统性疾病也很重要。如果内固定取出后出现失稳症状并进行性加重，则应考虑行翻修手术，重新装入内固定。但要在感染治愈一定时间后施行，以免感染复发。

[1]田永刚，江毅，肖联平.脊柱术后感染的治疗策略[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2009,19(9)：717-718.

[2]陈志刚，周广鑑，吕书军.脊柱手术前后C反应蛋白和血沉的动态变化及其临床意义[J]. 江苏医药，2009,35(12)：1440-1443.

[3]田纪伟，谭炳毅，李家顺.椎弓根螺钉内固定术后迟发感染的处理[J]. 脊柱外科杂志，2004,2(5)：297-298.

[4]田耘，陈仲强，周方.脊柱术后伤口深部感染的处理[J]. 中华外科杂志，2005,43(4)：229-231.

[5]王征，王岩，刘郑生.胸腰椎脊柱后路椎弓根钉系统内固定术后深部伤口感染的处理[J]. 军医进修学院学报，2006,27（3）：193-195.

[6]穆希胜，梁柱天，陈波.脊柱内固定术后感染的手术治疗[J]. 西北国防医学杂志，2009,30(1)：57-58.