温补脾肾法在慢性特发性血小板减少性紫癜中的应用

杨佳华，史国梅，王兰英

(1.甘肃省中医院，甘肃 兰州730050;2.焦作市中医院，河南 焦作454000)

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是临床最常见的血小板减少性紫癜，可分为急性型(AITP)和慢性型(CITP)，前者好发于儿童，后者多见于成人。本病病因和发病机制目前尚不十分清楚。现代医学倾向于认为，人体在各种致病因子的作用下，产生自身抗血小板抗体，使血小板免疫性过度破坏所致。目前，西医治疗本病的常用方法有糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂等，这些疗法虽然起效快、疗效显著，但大多维持时间短，且副作用较多，故不少患者特别是慢性型患者，越来越多地寻求中医中药治疗。笔者就自己的临床体会，将温补脾肾法在治疗CITP中的运用介绍如下，供同道参考。

1 病机和治则

慢性特发性血小板减少性紫癜(CITP)属中医学血证中“鼻衄”“紫斑”等出血诸证，以及“虚劳”等范畴。机体在感受外邪、久病体虚等各种致病因素作用下，导致脉络损伤或血液妄行，使血溢脉外［1］，或瘀于肌肤黏膜，或溢出口鼻诸窍等处而成本病。因本病反复发作，病程长，使脏腑机能受损，阴阳失调，气血不足，故常表现为气血亏虚、肝肾亏虚、阴虚火旺等虚证为主的临床证候;但总以脾肾气虚为根本。因气属阳，故气虚日久可导致脾肾阳虚，温煦失职，脏腑功能低下，无力化生气血，而使病情加重。其治则重在温补脾肾，益气扶正，促进气血化生，使血小板升高，以治其本。

2 病案举例

患者，女，56岁，2011年8月15日初诊。主诉:倦怠、乏力10个月，加重3个月。患者10个月前因感冒在当地医院化验血常规，血小板减少至30×109L－1，后到某省医院经免疫学及骨髓穿刺涂片等检查，确诊为特发性血小板减少性紫癜。因患者有十二指肠溃疡及呕血病史，忌用激素，故确诊后即回当地求治于中医。期间，化验血小板数曾上升到70×109L－1，但近3个月来呈明显下降趋势，最低至10×109L－1。现症:倦怠，乏力，腰膝软软，手足微凉;脘闷纳差，大便稀溏，每日2～3次，小便调;舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。体格检查:全身皮肤黏膜无瘀斑瘀点，束臂实验阳性。生化检查示血小板13×109L－1。西医诊断:慢性特发性血小板减少性紫癜。中医诊断:虚劳，证属脾肾阳虚，气血不足。治宜温补脾肾、益气养血，给予桂附地黄丸合龟鹿二仙胶加减。药物组成:熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸20 g，牡丹皮 6 g，白茯苓 10 g，泽泻 6 g，炮附子 3 g，肉桂 3 g，党参15 g，炒白术10 g，阿胶10 g(烊化)，鹿角胶10 g(烊化)，枸杞子15 g，炙黄芪30 g，当归10 g，巴戟天15 g，炒麦芽30 g。水煎服，1 d 1剂。9月27日二诊:患者服上方40剂，困乏、腰膝痠软明显减轻，手足转温，食纳可，大便干，1～2 d 1次，小便调;舌质淡红，苔薄黄，脉沉。生化检查示血小板56×109L－1。效不更法，上方去炮附子、肉桂，以免燥热伤阴，加肉苁蓉30 g，增强温补肾阳及润肠通便之功。11月7日三诊:患者服二诊方药20余剂后因感冒而停药，改服感冒药，现感冒愈。现症:头晕乏力，腰膝酸软，咽痒，纳差、饭后腹胀，大便稀软，每日1～2次，小便调。咽部轻度充血，扁桃体无肿大;舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。生化检查示血小板33×109L－1。辨证治法同前，给予初诊药方加木香6 g、陈皮10 g理气醒脾、消痞，炒僵蚕10 g疏风清咽。1月16日四诊:患者服三诊方药60余剂，现偶有头晕，腰酸困，食纳可，二便调。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。血小板68×109L－1。处方:给予初诊药方去炮附子、肉桂;加鸡血藤30 g、龟板胶10 g(烊化)，以增强滋阴养血之功。后守本方加减化裁100余剂，期间多次化验血小板在50×109L－1～70×109L－1之间。

按 本病例虽然为慢性特发性血小板减少性紫癜，但无出血症状，而表现为脾肾阳虚之虚劳症候，故用桂附地黄丸合龟鹿二仙胶加减治疗。方中熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓补益肾精，少佐附子、肉桂温煦脾肾，鼓舞阳气;鹿角胶、龟板胶、党参、枸杞子温肾壮阳、补气生血。两方合用，共奏温补脾肾、益气养血之效。

3 讨论

目前，中医治疗CITP，因各医家认识和临床经验不同，而治法各异，但临床总不离“虚证”，这是辨证论治的根本所在。脾肾阳虚型临床虽不常见，但此型患者往往年龄偏大，病程长，或合并有其他慢性病，症状复杂，治疗比较困难，故选用桂附地黄丸为基础方治疗。本方为金匮肾气丸的衍变方，将干地黄改为熟地黄、桂枝易为肉桂，故该方较金匮肾气丸温补之性增强［2］，故可治疗脾肾阳虚型CITP。笔者在临床实践中体会到，无论何种证型，在辨证论治的基础上酌加温肾健脾之品，如山茱萸、鹿角胶、巴戟天、龟板胶、党参、黄芪等，往往能够收到较好疗效。

笔者在临床实践中注意到，CITP患者常因感冒等使血小板减少、临床症状加重，故考虑本病可能与病毒感染等有关。故临证时，可在辨证论治的基础上，适当加用具有抗病毒作用的清热解毒中草药，则疗效更佳。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2009:381－382.

［2］王加锋，展照双.金匮肾气丸与桂附地黄丸不同补肾机制研究［J］.山东中医杂志，2011，30(6):375 －376.