基于《黄帝内经》相关文献探讨脾阴及脾阴虚证的因机证治*

2012-01-23成映霞段永强朱立鸣李兰珍杨晓轶

中医研究 2012年8期

成映霞，程容，段永强，朱立鸣，李兰珍，杨晓轶

(甘肃中医学院基础课部，甘肃兰州 730020)

中医学认为“脾为后天之本”，主运化、升清和统血，其生理功能的发挥既有赖于脾阳的温熙，也有赖于脾阴的濡养。“人身有形，不离阴阳”，生理上脾之功能有脾阴、脾阳之分，病理上脾失健运，失其统摄有阴阳偏盛或偏衰之别。本文结合《黄帝内经》相关文献探讨了脾阴及脾阴虚证的因机证治。

1 《黄帝内经》论述脾阴理论

脾阴理论实质内容可上溯到《黄帝内经·灵枢》，即《灵枢·本神篇》论“脾藏营”，《灵枢·营卫生会篇》论“营出于中焦”，说明脾阴由中焦之水谷精微所化生。关于脾阴的生理功能，《素问·玉机真脏论》指出：“脾为孤脏，中央土，以灌四傍者也。”《灵枢·邪客篇》更进一步阐述了脾阴的功能：“营气者……以营四末，内注五脏六腑。”“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。分别说明了脾阴能营养机体、化生血液。《素问·平人气象论》云：“脏真濡于脾。”指出各脏腑之阴与脾阴之间的相互依存。从《灵枢·本神篇》之“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气”，可知阴是气的基础，包括脾阴在内的五脏阴虚皆会导致“无气”［1］。脾阴在生理上既然重要，在病机病理衍生上也起着重要作用，《素问·生气通天论》云：“脾气不濡，胃气乃厚。”指出脾脏阴气不能濡润，会导致胃气壅滞厚重。《灵枢·五邪篇》云：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”描述了胃阳有余脾阴不足之消渴的病机和症状。《素问·太阴阳明论》云：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”可见，对脾阴病理的论述，《内经》早发其端。

2 “脾阴”的内涵及其生理功能

关于脾阴的概念，有广义和狭义之分［2］：广义脾阴是指构成和濡润脾的一切阴液，包括脾的血液、津液和消化液等。狭义脾阴据《灵枢·本神》“脾藏营”的论述，指脾中之“营”，此“营”包括水谷津液、营养物质和产生脾功能活动的精微物质。笔者认为狭义的脾阴概念具体，脾阴功用明确，临床指导意义较大。脾阴的来源，据《灵枢·营卫生会》“营出于中焦”的论述，知其源于中焦脾胃，营是水谷中的精微物质，水谷入胃，经胃的初步腐熟，再由脾化出精微，一部分转为本脏之阴，即脾阴，大部分则灌渗于其他脏腑，四肢百骸。所以脾阴的生理作用亦体现于运化、濡润和统血生血三方面。其一，唐容川在《血证论》中论述了脾阴在运化过程中的作用：“脾阳不足，水谷固不化;脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”脾阴充足，脾阳健旺，则水谷化为精微而布散全身，气血充足，机体得养而形壮。如若脾阴不足，则水谷不能化为精微而致机体失养，临床可见神疲体倦形瘦及“浊气在上，则生胀”等病理反应，故而只有脾阴脾阳相互配合，才能完成运化水谷精微的功能。其二，《素问·太阴阳明论篇》云：“脾藏者，常着胃土之精也……故为胃行其精液。”《素问·五运行大论篇》称脾“其性静兼，其德为濡”，这些实际上即指脾阴的濡润功能。故《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑。”《素问·玉机真脏论篇》云：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。”王冰注“灌四傍”谓脾“纳水谷，化津液，灌溉肝心肺肾也”。这些记载均论述了脾阴的濡润功能。其三，脾主统血功能主要靠阳气的固摄作用，但不可忽略阴的作用。脾阴具有滋润濡养血脉的作用，当经脉得到阴精的滋养后，才能发挥其“壅遏营气，令无所避”的作用，使血液循其常度而不致逸出脉外。若经脉失却脾阴之滋润濡养，则可导致血液循行失其常度。正如唐氏《血证论》所载：“血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”。

3 脾阴虚证的病机特点

名医蒲辅周对脾阴虚证的论述尤为精辟：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。”临床上脾阴虚的证候虽多，但按病机归纳主要有以下三类［3-4］：一是运化失司，即食欲不振，食后腹胀，便溏或先硬后溏等。二是濡养不能，即面色萎黄或无华，形体消瘦，倦怠嗜困，体失润泽，手指尖边角质化等。三是阴虚内热，即口干唇燥，渴而少饮，持续低热，手足心热。从病机分析看，脾主运化需要阴阳两方面的配合。脾阳主温运，脾阴主润化。故脾阴不足，失其濡润，则有食少纳呆，或食后腹胀，胀不拒按等脾胃运化失司之证;脾阴虚不能为胃行其津液，更见口唇干涩，口干不欲饮，大便干结不爽或先坚后溏，或所食难化;脾阴不能“灌溉四傍”，则皮肤干燥，或形体消瘦，面色淡黄或萎黄;阴虚则热，故手足心热，身烦热，持续低热，舌淡红少津，苔薄脉弦而数等脾阴虚典型见证。

4 脾阴虚的临床治疗

《黄帝内经》已确定了脾阴虚证的基本治法，如《素问·脏气法时论》云：“脾欲缓，急食甘以缓之”，“甘补之”。确定了补脾阴以甘味为主。甘能补之，淡能渗之，甘淡相合，寓补于泻，补而不腻。补脾阴的常用药物有山药、莲子、芡实、薏苡仁、茯苓、扁豆等。周之干《慎斋遗书·卷之二·望色切脉》云：“肝脉弦长，脾脉短，是为脾阴不足，宜山药、莲子、五味之类。”《慎斋遗书·卷之九·渴》也提到：“盖食多不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。用山药、归身、茯苓、陈皮、甘草、薏苡仁。”这类药大多甘淡平，既无滋阴助湿碍脾之忧，又无温燥助火劫津之弊。同时具备滋阴益气健脾的功效。因而补而不燥，滋而不腻。尤其山药，被很多医家视为补脾阴的要药。而且《素问·脏气法时论》云：“脾恶湿。”提示滋脾阴不能等同于滋他脏之阴，必须顺其柔润特性。

后世常用补脾阴的方剂主要有：清·吴澄《不居集》中和理阴汤(人参、山药、扁豆、莲肉、粳米)，明·胡慎柔《慎柔五书》慎柔养真汤(人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬、黄芪)，陈藏器《三因方》六神散(人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆)，《太平惠民和剂局方》参苓白术散(人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆、薏苡仁、砂仁、莲肉、桔梗、陈皮)等。上述方药以“甘”、“淡”、“平”为主，滋而不腻，补而不燥，行而不滞，是符合“脾阴乃三阴之长”、“脾为太阴湿土，喜燥而恶湿”的生理特性。

5 脾阴虚与胃阴虚的临证鉴别

脾胃同居中焦，互为表里，生理功能密切相关，病理变化互相影响，脾胃之阴都有滋养濡润和协助消化吸收水谷的作用，并在维持脾胃阴阳平衡、升降协调方面，起着重要作用。因此，脾阴与胃阴彼此渗透，但毕竟脏腑属性不同，二者各有特点。脾阴包括藏而不泻的阴液，是濡养本脏及其他脏腑、四肢九窍的营养物质;而胃阴则是胃中特有阴液，能濡润食物，是由胃腑分泌;脾阴主升，胃阴主降。

若谈脾阴虚与胃阴虚的鉴别，则脾阴虚多由内伤气血(阴)所致;胃阴虚多由热病伤津而病。鉴别可从三个方面进行：一是应从脾胃脏腑生理功能区分。如纳而不化，病属脾，表现纳食无味、食后饱胀、但降无升、舌干少津等;能化不纳，病属胃，表现为知饥不欲食、有升无降。二是从病因病机上分析，胃阴虚大多是急性热病耗夺津液，或饮食不节，或药物所伤而致。胃为阳土，容易偏亢而成燥热伤津之势，表现津液枯竭、肠燥、通降失职的燥热病证。而脾阴虚原因较复杂，多见慢性病过程中，素体阴精不足或精神内伤，五志化火，阴精暗耗，以致影响脾之运化，出现味觉欠佳，纳减饱胀等。三是从病情长短与病情轻重上鉴别，相对而言，胃阴虚病程较短，病位较浅，治疗及时，其津液恢复较快;脾阴虚多见于内伤虚损，病情较重，故病程较长，其所损之阴也并非能速生，治疗亦费时。

可见，脾阴与胃阴概念有别，脾阴虚与胃阴虚并非一物。因此，补益脾阴不能完全等同于补益胃阴，治疗胃阴虚也不能代替治疗脾阴虚。胃阴虚证病位较浅，大多由火热之邪所耗伤，往往在急性热病中多见，主要表现为津枯肠燥，通降失职的燥热证，临床上及时予以甘寒或甘凉之剂，其津液恢复比较快，而脾阴不足的原因较为复杂，多见于慢性疾病过程、大病初愈、久耗虚劳等病证中，其所损之阴也非能速生，主要表现为阴液、阴血生化匮乏的虚损病证，病程较长，常与气虚证相兼，治疗亦应循序渐进。