利用医院信息系统加强处方点评工作

古 今，蔡 乐

(中国人民解放军总医院药品保障中心中药房，北京 100853)

处方点评是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性和药物临床使用的适宜性，如用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，以便发现存在或潜在的问题，并实施相应的干预和改进措施，以促进临床药物合理应用。2010年2月卫生部印发了《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《规范》)，进一步明确了什么是不合格处方、点评的组织构成及人员资质、如何具体操作以及药师的职责等。但在实际工作中，由于种种原因，药师未能发挥应有作用。如果能充分利用医院信息系统(HIS)，将减轻药师审核处方的工作量，有利于处方点评工作的开展，将处方点评工作由被动的事后管理变为主动的事前管理和同期管理。

1 增强处方书写的规范性

通过检索中国知网(CNKI)中关于处方点评方面的文章，发现大量的处方点评工作还依旧停留在审查处方书写规范性方面，例如处方前记中缺少或写错年龄、性别，正文中药品名称、给药途径、规格和用法用量错误，以及后记中无处方日期等简单错误。如果利用医院信息系统，在患者挂号时便采集相应的基本信息，医生在开方时只需选择患者的姓名或ID号，电脑就会自动调取患者的基本信息;通过医生工作站开具处方，也不会出现药品名称及规格书写错误等现象;在打印处方时，会根据每个医生的工作站自动显示出开单科室、开方医生、处方日期等。这样既方便了医生开方，又避免了简单错误的产生，减轻了药师对处方中患者基本信息和药品的审核工作。

2 控制药品数量，防止大处方

在处方管理规定中，对药品开具的数量有严格的规定:门诊处方不得超过7 d用量，急诊处方不得超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量应当注明理由。但在实际工作中，却常常会遇到在无特殊情况下，医生不按药品说明书开药，导致单日药品用量过大、药品应用时间过长等问题。此时，如果仅依靠药师对药品数量进行审核把关，不仅增加了药师的工作量，更容易导致医生、药师与患者之间的矛盾。如果通过医生工作站的程序进行限制，例如在剂量栏设置默认功能，每种药品均默认自动生成常用量;当输入超常规剂量时，电脑程序则有提示功能，让医师再次确认后执行，这样将更利于控制大处方。同时在收费处进行相应的程序限制，使大处方无法产生，这就严格规范了药品的用量，可避免或减少药物的不良反应。

3 对已开药品进行提醒

有些患者在看病时常常一次性看好几个科，可能造成不同的医生开具重复的药品。以前药房常常需要根据医生开具处方的时间来判断哪个是最后一位开方医生，并与之联系解决。个别想多取药的人却采用先取一部分药品，过一段时间再来取药的方法，以规避药师的处方审核工作。如果在医生工作站上进行提示，在下一个医生开方出现同一药品时，电脑就会给予提示，以彻底防止这种情况的发生。目前我院的军卫一号已具有此功能。

4 增强用药的合理性

目前我院使用的合理用药监测软件称为合理用药监测系统(PASS)，主要提供了“医嘱监测”和“药物信息查询”功能。它根据临床合理用药工作的基本特点和要求，采用计算机数据库组织原理和技术，将科学、权威和更新的医学、药学及其相关科学知识进行信息标准化处理。目前该系统在我院主要应用于住院药房摆药医嘱的审核，如果能把这个软件嵌入门诊医生工作站，将有利于门诊合理用药工作的开展。

5 加强对处方点评工作的抽查

按照《规范》第九条的规定，医院药学部门应当会同医疗管理部门抽查门急诊处方，抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。我院作为三级甲等医院，每日就诊人数近万人次，每日门诊处方量近万张，如果加上病房的摆药医嘱抽样，工作量是很大的。

工作实践证明，医院信息系统能提高处方点评工作的管理效率。如通过医院信息系统可以随时调取一个时间段的药品消耗情况和某个医生或科室的用药情况，对药品的使用进行实时监控，及时了解不合理处方，减少药学人员手动寻找处方的时间;通过各种数据的上交，规范医生的用药行为，防止治疗以外的原因造成某种药品用量突然大幅度增长，避免患者超大量取药后卖药。主要采取的措施有:医院处方点评机构组织专人通过医院内部网适时监控医嘱、处方，掌握医生用药动态;每季度根据本院的住院患者数量，确定随机抽查住院电子处方和住院病历，对各病区中单处方最大金额或患者提出疑问的医生用药处方，进行一次点评公示;对医院每季度使用总金额排名前10位的药品(重点是抗菌药物)和单品种使用金额波动幅度大于30%的药品进行排序，重点实施监控。

总之，在目前药师人员缺乏的情况下，单纯依靠药学部门进行处方点评工作不太现实，效果也不理想。如果能利用医院信息系统辅助处方点评，将减轻药师对处方形式等的简单审核工作，使药师能把更多精力投入到用药合理性等更深层次的处方点评工作中。