脑干肿瘤的显微手术治疗

张尊国

脑干存在着大量的生命核团，长期以来视为手术禁区［1］。自1986年 FJ EPSTEIN 等［2］报告脑干内胶质瘤行手术治疗以来，外科治疗脑干内轴心性肿瘤已成为可能，特别是超声吸引、显微手术等的应用，术中MRI，导航使手术的可靠性和成功率显著增加［3］。我院2007年3月-2010年3月期间共收治脑干肿瘤患者17例，均行手术治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者17例，男11例，女6例，年龄7～43岁，平均24岁。术前病程3～24个月，平均7.6个月。

1.2 临床表现 声音嘶哑、呛咳、呕吐等后组颅神经损害症状12例，颜面麻木4例，听力下降3例，面瘫1例，眼球外展受限2例，眩晕3例，复视2例;偏瘫5例，偏身感觉障碍3例。

1.3 影像学检查 本组17例患者均行CT和MRI检查，CT检查提示:见有脑干增粗，肿物可压迫第四脑室，内有低密度或等密度影，3例星形细胞瘤含有囊性变。MRI检查提示中脑、桥脑或延脑或两个以上部位增粗，内有长T1，长T2信号不均影像，4例桥脑延脑部肿块凸向第四脑室。

1.4 手术入路及方法 仔细阅读患者头颅MRI，根据肿瘤所在脑干位置，从最近脑干表面点及缺乏血管区进入脑干。采取枕下中线入路切除延髓及脑桥背侧肿瘤，对中脑及脑桥侧方肿瘤取枕下天幕间入路，本组病例均取得良好暴露。以尽量切除病变，又少损伤或不损伤脑干为目的。有足够空间的应紧贴病变表面仔细分离，没有足够空间的可先由瘤内吸除肿瘤，逐渐向外至“正常组织”，或待到有足够空间后，再紧贴病变表面仔细分离切除病变。注意贴附在肿瘤表面不供应肿瘤却供应腑干的动脉，要仔细分离出来并保护。手术中绝对不能牵拉脑干。并于术中置入化疗药物，术后辅以放疗。

2 结果

17例患者显微镜下全切除11例，中脑腹外侧、局限性星形细胞瘤7例，延髓背侧赢管母细胞瘤4例。次全切除4例，均为星形胶质细胞瘤。部分切除2例，为胶质瘤Ⅱ～Ⅲ级。术后患者颅神经症状明显改善13例，变化不明显2例，加重1例，死亡1例，死亡原因为术后1 d脑干水肿致呼吸循环衰竭死亡。存活的16例患者中14例获随访，时间为3个月～30个月，6例可从事轻微体力活动，7例生活基本自理，复查未见肿瘤复发。

3 讨论

脑干内布满神经核团与传导束，其结构与功能十分复杂、重要。脑干肿瘤对神经外科医师是一个难度极大的挑战。本病大多缓慢起病，但也有急性、亚急性起病者。多为单侧局灶性改变，但发展过程中也可出现两侧症状。病程中大多进行性进展，但有些病例经过治疗也可暂时缓解，而最终均恶化。因此本病早期症状、体征不典型，后期又复杂多样，极易误诊。尤其误诊为脑干脑炎最为多见［4］。脑干附近的结构的变形是脑干肿瘤的重要诊断依据，可表现为脑池的变形或堵塞，第四脑室前或侧方变平或向第四脑窜内突入，第四脑室向后方移位等。MRI检查是诊断脑干肿瘤的最佳检查方法，MRI检查不受颅骨伪影影响，可清楚显示脑干肿瘤，典型的脑干胶质细胞瘤可表现为T1加权像为低信号，T2加权像可显示为高信号，增强扫描多数病灶有明显强化。

对于脑干肿瘤手术的适应证，以下情况患者比较适合选择手术治疗［5］，即外生长型肿瘤，突向第四脑室、一侧桥小脑角、枕大池或小脑半球内;非外生型局限性肿瘤，病灶位于脑干浅表部位，比较局限;内生型肿瘤，肿瘤内存在囊性变或出血坏死灶;颈延髓型肿瘤，在某一部位病灶较清楚［6］。尽管脑干内遍布重要神经核和传导束，但在脑干内生长的囊性和局灶性肿瘤的形成过程中，这些脑干内原有结构早已被推开，因此只要严格在肿瘤所在部位操作且方法得当，就不至于加重脑干损害。所以避免和加重损伤的重点集中在脑干切口的选择上［7］。关于手术入路总体上而言应从肿瘤最接近脑干表面的部位切入。本组资料中我们采取枕下中线入路切除延髓及脑桥背侧肿瘤，对中脑及脑桥侧方肿瘤取枕下天幕间入路，病例均取得良好暴露。

脑干肿瘤术中操作是手术成败的关键［8］。脑干肿瘤手术危险性大，尤其是靠近延髓门部的操作时，很容易造成呼吸暂停，建议采取保留患者自主呼吸并密切观察的方法，一旦发现呼吸减慢或暂停，应立即停止操作，待呼吸正常后再改变操作方式切取肿瘤。

总之，掌握脑干肿瘤手术适应证和正确选择手术入路，精准的术中操作，积极预防和处理术后并发症是提高脑干肿瘤治疗效果的关键。

［1］欧阳伟，王少兵，孙荣君.显微手术治疗脑干肿瘤26例.实用医学杂志，2010，26(4):633-634.

［2］EPSTEIN FJ，MCCLEARY EL.Intrinsic brain stem tumors of childhood:surgicalin dications.J Neurosurg，1986，64:11.

［3］何正文，曹美鸿，刘运生，等.显微手术治疗脑干占位病变的初步经验.中国现代医学杂志，2005，15(19):2966-2968.

［4］屈传强，郭洪志，齐新.脑干肿瘤与脑干脑炎的鉴别诊断.临床神经病学杂志，2004，17(1):46-47.

［5］王政刚，张旭东，张卫宁，等.脑干肿瘤的显微外科治疗(附21例报告).中国微侵袭神经外科杂志2003，8(7):322-323.

［6］姚兴军，洪新雨，何伟铭，等.脑干肿瘤50例临床分析.中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(6):551-552.

［7］徐培坤，李汉杰.脑干肿瘤的显微外科治疗.中国微创外科杂志，2002，2(3):196-198.

［8］陈伟，陈谦学，刘仁忠，等.脑干肿瘤的诊断及手术干预策略.中国临床神经外科杂志，2009，14(4):208-210.