病区医嘱点评与不合理用药分析

陈保红

为规范医院处方点评工作，提高用药合理性、规范用药行为、保障用药安全、提高服务质量，卫生部于2010年2月10日发布实施《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《规范》)。按照此《规范》要求，我院开展了对病区医嘱的抽样点评，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 来源于我院2011年全年非手术出院病历，每月随机抽取30份，共360份。

1.2 方法和标准 每月随机抽取前一个月的出院病历，由临床药学室处方点评工作小组对每份病历逐一填写病区医嘱用药评价表，特别对医嘱用药的合理性进行综合评价，然后报医院处方点评专家组进行进一步的审核，最后给出处理意见及建议，并将最终结果与解决措施一并反馈给各病区，达到促进合理用药的目的。评价依据:以药品说明书为第一参考，其余参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005版)、《中国国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中药注射剂临床使用基本原则》等进行点评。

2 结果

2.1 360份病区医嘱中不合理医嘱为49份，占86.4%。

2.2 不合理用药情况统计，见表1。

表1 不合理用药情况统计(例，%)

3 不合理用药问题分析

3.1 溶媒选择不合理 静脉滴注稀释溶媒的选择必须考虑药物的性质和稀释溶媒的性质。溶媒选择不当会影响药物的稳定性和安全性。抽查病历发现有0.9%氯化钠注射液稀释参麦针、舒血宁针的。点评:中药注射剂除说明书有规定可使用0.9%的氯化钠为溶媒和糖尿病患者外，一般而言中药注射剂应该使用葡萄糖为溶媒更为合适因为中草药针剂其内含物较为复杂，多含大分子有机物，与生理盐水混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒含离子成份较多的林格注射液等也可因与它药混配而产生较多的不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。也有把依达拉奉针融入到5%葡萄糖注射液。点评:依达拉奉注射液药品说明书上规定:本品原则上必须用生理盐水稀释(与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉浓度降低)。甲磺酸培氟沙星针溶于生理盐水静脉滴注也不合理。因为培氟沙星与生理盐水中的氯离子可发生化学反应，易使患者发生过敏反应，此药的正确用法是不用含氯离子的注射液作溶媒，宜选用5%葡萄糖注射液。其他如两性霉素B脂质体、胺碘酮、多烯磷脂酰胆碱等，也不能用氯化钠注射液或电解质注射液做溶媒［1］。

3.2 用法用量不合理

3.2.1 不符合药代动力学规律 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等为浓度依赖性和长PAE药物，强调最大药物浓度应1次/d给药;青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类、单环类、碳青霉烯类、克林霉素类为时间依赖性药物和短(无)PAE药物，强调最大接触时间，应一日多次给药;阿奇霉素、四环素类、万古霉素，为时间依赖性和长PAE药物，强调每天最大剂量。临床发现有头孢地嗪针、头孢西丁针1次/d给药现象。

3.2.2 抗菌药物剂量过大或过小 抽查病历发现，有一75岁的内科呼吸道感染患者头孢他啶针4 g bid给药的;头孢美唑针有2 g bid给药的。点评:头孢他啶说明书明确指出对于大于65岁的老年人，因肝肾功能下降，剂量应为正常剂量的1/2-3/2，重度感染可以为2 g tid。头孢美唑针药品说明书用法用量:成人，1日1～2克(效价)，分2次静脉注射或静脉滴注。治疗性应用抗菌药物时，剂量要适当，疗程应足够。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性;剂量过大，不仅造成药物资源浪费，加大患者的经济负担，还会带来严重的毒副作用。

3.2.3 溶媒剂量不合理 奥美拉唑针40 mg用250 ml5%葡萄糖注射液稀释也不合理。溶媒量以100 ml为宜，如使用250或500 ml输液，由于配制后PH值降低，增加了溶液的不稳定，且滴注时间延长更容易变色。

3.3 无适应证用药 如脑梗死患者，上呼吸道感染患者使用奥美拉唑注射液。奥美拉唑在预防应激性溃疡方面效果良好，仅下列情况列为应激性溃疡的高危人群。①高龄(年龄≥65岁);②严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等);③合并休克或持续低血压;④严重全身感染;⑤并发MODS、机械通气＞3 d;⑥重度黄疸;⑦合并凝血机制障碍;⑧脏器移植术后;⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;⑩1年内有溃疡病史［2］。

其他如肝功能正常患者使用还原性谷胱甘肽预防药物性肝损伤，年老体弱患者使用薄芝糖肽注射液提高免疫力，参麦注射液作为营养药应用，舒血宁、川芎嗪作为骨外科常规活血化瘀药应用，均为无指征用药。

3.4 配伍不合理

3.4.1 多种药品同瓶滴注 如儿科病区医嘱中10%Inj GS 50 ml+甲硫氨酸维B1针2 ml+复方丹参注射液4 ml+维生素C针0.5+维生素B6针50 mg+脂溶性维生素1/2支ivgtt qd。点评:由于药物之间的相互作用，药物联用品种越多，不良反应发生率越高。小儿用药品种应尽可能少，若病情需要多药联用，则应分瓶静滴，尤其是中药注射剂更要单独滴注，以确保患者用药安全。

3.4.2 药理拮抗 如氢氯噻嗪与格列本脲合用，噻嗪类药物能直接抑制胰岛B细胞功能，抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖的利用而使血糖升高［3］使格列本脲降血糖作用减弱。又如阿司匹林+消炎痛，二者同属非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用。两药合用，阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使其血药浓度明显降低［4］。还有洛伐他汀和吉非贝齐合用。吉非贝齐可以增加肌溶解发生率和升高肌酸肌酶，两药合用易引起横纹肌溶解和急性肾衰，应谨慎并注意患者是否有肌痛、触痛、虚弱和无色尿等反应，必要时可考虑替代疗法［5］。

3.5 遴选药品不适宜 血糖异常的感染患者给予加替沙星。药品说明书明确说明:加替沙星可引起血糖异常，包括症状性低血压和高血糖症，故糖尿病患者禁用。但临床医师不重视药物的不良反应，广泛使用加替沙星，包括糖尿病患者。还有的医生，在痰培养结果为产ESBLs的大肠埃希菌的情况下，依然用头孢地嗪，ESBIs为超广谱β-内酰胺酶，可水解一、二、三代头孢菌素和单环类(如氨曲南等)，由质粒介导，常呈多重耐药(包括氨基糖苷类、喹诺酮类)，易引起院内感染，治疗上应选用对其敏感的碳青霉烯类(如亚胺培南)，头霉素类(如头孢西丁)，含酶抑制剂复合剂(如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等)及药敏试验显示敏感的其他药。

3.6 其他用药不适宜情况 主要有用药时间过长、联用抗菌药物指征不明确、药品更换无明确理由等。

4 讨论

病区医嘱的点评以病历为基础，通过查看患者的病程记录，实验室检查结果，结合用药医嘱，分析药物使用是否合理。这需要点评人员具有较基础的医学知识，较丰富的药理知识，才能很好的做这项工作［6］。同时，对存在的典型、普遍的不合理用药医嘱，每月以《药学信息》的形式发下去让大家学习。深入科室，宣传合理用药，把《中药注射剂的溶媒选择》、《中药注射剂临床使用基本原则》，以及国家食品药品监督管理部门每期的《药品不良反应信息通报》制作成小册子发给大家。还可聘请上级医院的药学专家来我院讲课，提高大家的用药水平。总之，开展对病区医嘱的点评是一项很用意义的事情，对提高医生的用药水平，提高医疗质量，保证患者的用药安全，有很大的促进作用，值得坚持与推广。

［1］钟智，临清，陆杰.注射用药物溶解稀释溶媒的标明情况分析.中国医院药学杂志，2010.30(3):251-252.

［2］中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001。

［3］钱之玉.药理学.第一版.北京:中国医药科技出版社，2001:4:1、189.

［4］李家泰.临床药理学.第一版.北京:人民卫生出版社，1991:59.

［5］汤光.药物相互作用速查手册.第一版.北京:化学工业出版社，2005:194.

［6］任静恩.实用药物与临床.实用药物与临床，2011，14(4):317-319.