脑卒中并发消化道出血临床分析

闫克杰

河南南阳市第二人民医院急诊科 南阳 473000

脑卒中的主要临床表现为脑部出血或出血性损伤等症状，具有极高的致残率和致死率［1］。消化道出血是脑卒中患者最常见、最严重的并发症，病死率高达49%～88%，很多患者即便好转，也会遗留不同程度的功能障碍。选取我院2010－07－2011－12收治的68例脑卒中并发消化道出血患者，对临床治疗进行分析与总结。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010－07－2011－12收治的脑卒中患者68例，男43例，女25例；年龄36～74岁，平均62.8岁；其中高血压脑出血31例，脑梗死27例，蛛网膜下腔出血10例。经CT证实和临床检查，结合《中国脑血管疾病防治指南》标准，全部患者均诊断为脑卒中。所有患者无胃病史，均并发消化道出血，标准为显性出血，表现为胃管内抽出的咖啡样物体、柏油样便或呕吐，潜血试验阳性。其中54例患者于发病后3d内出血，14例患者于发病后4～7d内出血。

1.2 临床表现 68例患者中60例呕血，8例便血；并发消化道出血时，9例识清醒，14例躁动，8例嗜睡，19例深昏迷，22例浅昏迷；合并心衰、肺感染、肾衰竭、呼衰、休克及脑疝等其他并发症患者39例；17例患者脑出血＞50mL。

1.3 治疗方法 68例患者均在积极治疗原发病基础上静滴奥美拉唑，同时给予氨甲环酸、立止血、维生素K等进行止血，于胃内给予氢氧化铝凝胶、云南白药或甲肾上腺素。

2 结果

68例患者中，55例明显好转，13例死亡，其中死于脑疝6例，死于多脏器功能衰竭7例，与并发消化道出血直接相关9例。

3 讨论

作为脑卒中常见并发症，消化道出血发生率高，对脑卒中患者的预后影响极大。脑卒中并发消化道出血的因素主要包括：（1）病变累及丘脑的下部、脑干边缘及海马区，造成功能损害，使迷走神经的活动增强过度而大量分泌乙酰胆碱［2］，从而使胃蛋白酶与胃酸的分泌进一步增加，造成应激性溃疡出血的发生。（2）大部分脑出血患者颅压均明显增高，并对丘脑下部产生直接或间接影响，导致垂体促肾上腺皮质激素释放，从而促使胃蛋白酶与胃酸分泌，进而造成胃黏膜屏障作用受损，对胃蛋白酶与胃酸抵抗力严重削弱，最终发生应激性溃疡出血。本研究中6例死于脑疝患者，出血量均超过60mL，需通过微创锥颅血肿碎吸术进行引流，但依然因严重脑水肿引发脑疝而死亡。（3）脑干或丘脑下部出血量过大，且破入脑室患者常伴有严重意识障碍，机体在高度应激状态中，血浆里的儿茶酚胺等所血管物质迅速增多，从而出现溃疡出血或急性出血性糜烂性胃炎。（4）研究表明，应激性溃疡的出现与脑神经肽密切相关。脑出血患者脑组织损伤，应激反应对交感神经造成刺激，对血小板产生激活效果，从而增加脑神经肽的释放与合成，通过对突触后膜的钙离子诱导细胞进行极化而发挥抑制舒张与收缩血管作用，特别是对小血管的作用更明显，造成局部血管痉挛，发生胃肠道黏膜血管缺氧、缺血、通透性增加，最终形成急性黏膜糜烂与溃疡出血；（5）治疗过程中，糖皮质激素大量频繁使用，也会增加胃蛋白酶与胃酸分泌，对胃黏液分泌进行抑制从而导致应激性溃疡消化道出血；（6）如果患者有胃炎史、肝硬化史以及胃溃疡史，也很可能并发消化道出血。

脑卒中并发消化道出血患者病情极为凶险，预后极差，因而早期预防和出血后积极治疗对患者病情改善有重大意义。（1）对原发病进行积极及时治疗，如降低颅压、减轻脑水肿、清除血肿等，可能引发消化道出血因素减少，能够有效降低消化道出血发生；（2）对于昏迷而不能进食患者，在发病3 d内及早下胃管鼻饲，以免过量胃酸对胃黏膜造成损伤，及早给予奥美拉唑等质子泵抑制剂进行治疗；（3）治疗过程中，避免给予患者非类固醇类的抗凝药物，及早将可能诱发或加重消化道出血的药物停用［3］；（4）患者一旦出现消化道出血，除继续应用上述药物，应给予止血药物。若消化道出血量过大，对患者生命产生威胁，则应考虑应用胃镜进行检查并进行镜下止血，甚至采用外科手术。本组68例患者中，55例明显好转，13例死亡，其中死于脑疝6例，死于多脏器功能衰竭7例，与消化道出血直接相关9例，救治成功率80.9%。

综上所述，对于脑卒中患者而言，如并发消化道出血，预后情况极差，是病情加重的重要信号。必须对脑卒中和消化道出血之间的关系有正确认识，积极及时防治与合理治疗对于脑卒中消化道出血患者至关重要。

［1］ 袁玉英，高天霞，郑玉霞 .鼻饲管滴注法对脑卒中患者的营养支持和预防消化道出血的临床观察［J］.中国医药导报，2010，7（20）：82－83.

［2］ 吴航宇，周荣斌 .急性脑卒中合并消化道出血的临床诊疗策略［J］.中国临床医生，2011，39（3）：5－7.

［3］ 熊涛 .生大黄联合云南白药治疗脑卒中并发应激性上消化道出血60例［J］.中国中医急症，2011，20（1）：127.