甲状腺功能减退症并发呼吸衰竭3例临床护理

陈美云

郑州人民医院内分泌科 郑州 450003

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征［1］。甲减的临床表现多种多样，缺乏特异性，以呼吸衰竭为主要表现的甲减在国内少有报道。本科自2006年至今先后收治甲减合并呼衰患者3例，经甲状腺激素替代，气管插管、呼吸机辅助呼吸，抗炎、抗感染，维持水电解质平衡及营养支持治疗，均获痊愈，现将临床护理报告如下。

1 临床资料

本组3例，男2例，女1例，年龄72～76岁。均有高血压、脑梗死、冠心病等老年人常见病，体型肥胖，甲状腺不大，头颅CT都证实有脑梗死存在，以神经系统症状明显，逐渐由嗜睡转为昏迷直至呼吸困难，血气分析示氧分压下降，二氧化碳分压上升；甲状腺功能示FT3、FT4低，TSH高，肌酶谱均升高。符合甲状腺功能减退症并发2型呼吸衰竭的诊断标准。

2 了解病史，及时确诊

甲减多数起隐匿，病程缓慢，临床表现缺乏特异性，其中一些症状如懒言少语、嗜睡乏力、反应迟钝、记忆力下降、性格改变等，与老年性痴呆、脑动脉硬化等疾病所表现的症状极为相似，故在早期易被患者、家属及医护人员所忽略，造成漏诊或误诊。因此，对于有类似临床表现的患者应常规行甲状腺功能检查，一旦确诊，立即应用左旋甲状腺素片替代治疗。

3 抢救方法

当患者出现呼吸困难、烦躁、呼吸道分泌物不易咳出，血氧饱和度（SPO2）低于80%时，立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，并给予肾上腺皮质激素、抗感染及对症支持治疗。此外，低体温也是甲减的特点之一，应每4h一次监测体温变化，注意保暖。

4 护理

4.1心理护理患者初次接受呼吸机治疗时均有不适：仪器设备在使用时产生的警报声，对呼吸机的不了解，以及气管插管带来的痛苦，均会使其产生强烈的恐惧感。其中1例意识转清的患者，常表现为烦躁不安，不能忍受，2次强行拔管，因此要主动关心患者，了解他们的心态和需求，向患者耐心解释应用呼吸机的目的、通过手势或书写与之交流，减轻其紧张情绪，以期主动配合治疗。

4.2密切观察病情变化应用呼吸机后应监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸、皮肤黏膜颜色和神志的变化；注意呼吸机的工作情况及各种参数；观察自主呼吸是否与机械呼吸同步，通气是否合适，监测血气分析和血氧饱和度，根据结果及时调整呼吸机工作参数并判断治疗效果。

4.3人工气道的护理

4.3.1 气囊护理：气管插管所选气囊应为大容量低压型，定时检查气囊有无漏气，通常充气5～10mL，每4～6h放气1次，5～10min／次，避免气囊对气道内壁长时间压迫而造成损伤，放气前要吸净气道以及口鼻腔内分泌物，防止误吸。

4.3.2 气道的湿化：由于正常人体呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，气管插管的患者失去湿化功能，纤毛运动受限，容易产生痰痂阻塞气道、肺不张和继发性感染等并发症。可用生理盐水250mL加α糜蛋白酶4000U，向气管内滴入1次／l～2h，3～5mL／次，吸痰前后再滴入3～5mL，以使痰液充分稀释，便于抽吸。

4.3.3 吸痰的管理：吸痰前后，将氧气的浓度调至10L／min，或将呼吸机的吸入氧浓度调至100%，1～2min后，脉搏血氧饱和度上升至96%以上再吸痰，每次不超过15s；严格无菌操作技术。

4.4胃管护理患者在带机过程中能量消耗大，且无法正常饮食，处于负氮平衡状态，严重者可有脱机困难，产生呼吸机依赖，所以要加强营养支持治疗，提供机体足够的能量。一般在插管的同时置入胃管，以保证患者的营养供给。鼻饲时，采取半卧位，抬高床头30°～50°，鼻饲液浓度从低至高，速度由慢至快，温度以38～40℃为宜，喂食量100～200mL／次，1次／2h，并在鼻饲后30min内仍保持半卧位，不进行拍背、吸痰等操作，鼻饲后把胃管抬高2～3min。每次鼻饲后把用温开水冲洗胃管，以免堵塞，并反折固定妥当，每4周更换1次胃管。

4.5尿管护理昏迷的患者应留置尿管，以保持床铺清洁，用Ⅲ型安尔碘消毒尿道口，周围皮肤黏膜及尿管近端，2～3次／d。置管超过1周时，用生理盐水膀胱冲洗2次／d，以稀释尿液，减少感染，引流袋宜2～3d更换1次。

4.6口腔护理人工气道是病菌侵入的主要途径，因口咽分泌物不能下咽，存留在口腔内，成为细菌良好的培养基，细菌可通过气管插管的外壁进入下呼吸道的远端。因此应高度重视口腔护理。可根据口腔细菌种类选择合适的药物擦拭口腔，常用的有：生理盐水、碳酸氢钠、氟康唑等，2～3次／d，有溃疡者及时涂药，口唇干裂者可涂润唇膏。口腔分泌物要及时抽吸，且压力不宜过大，以免伤及口腔黏膜。

4.7皮肤护理保持床铺整齐、清洁、干燥，定时翻身，按摩受压处皮肤，加强肢体功能锻炼；翻身时，动作要轻柔，切勿牵拉人工管道；确保气管插管位置正确，通气正常。若一侧肺部感染，侧卧时应健侧朝上，不致影响呼吸功能。

4.8脱机护理当患者甲状腺功能基本正常，呼吸功能明显改善，一般情况好转，如肺功能良好，吸入氧浓度（FiO2）下降＜30%，意识清楚，血气分析正常或接近正常，咳嗽、吞咽反射存在，无严重肺部感染，心功能良好，循环功能稳定，可考虑试脱机：气管插管先保留6～12h，期间告知患者撤机的目的和要求，以取得配合；床边备好简易呼吸气囊，可把吸氧管直接插入气管插管中供氧，时间为10h、6h、2h逐渐递减；采取白天脱机，夜晚带机方式，逐步延长脱机时间，直至完全脱离。拔除气管插管前应先吸净插管内痰液和口腔分泌物，拔出气管插管后鼓励患者规律呼吸，主动咳嗽，用面罩吸氧，并逐渐降低氧流量，密切观察血压、心率、呼吸、经皮血氧饱和度，按时复查血气分析。

5 讨论

甲减并发呼吸衰竭常为甲减得不到及时诊治，同时并发肺部感染，而使病情加重所致。呼吸衰竭时发生的低氧血症和高碳酸血症，会影响全身各系统器官的代谢、功能甚至使组织结构发生变化［2］，最有效的治疗手段是机械通气。呼吸机的应用可迅速缓解二氧化碳的潴留，纠正机体缺氧，阻止缺氧带来进一步的脏器损伤，为后续的治疗争取时间和创造条件。除早期诊断和积极治疗外，护理同样十分重要。密切监测生命体征，及时留取各种标本，尽早给予左旋甲状腺素和其他药物；呼吸机的使用过程中规范的护理流程，强有力的基础护理，积极预防并发症和心理指导均是治疗成功的关键。

［1］中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.甲状腺疾病诊断指南［J］.中华内科杂志，2007，46（11）：967－971.

［2］陆再英，钟南山 .呼吸衰竭［M］／／内科学.7版 .北京：人民卫生出版社2008：141－149.