纤维支气管镜在普通胸外科患者吸痰中的应用研究

陈超

1.1 一般资料 本组82例中32例为肺癌术后，15例为食管癌术后，2例为贲门失弛缓症术后，5例为肺大泡切除肺减容术后，5例为支气管扩张肺叶切除术后，23例为多发肋骨骨折合并肺挫伤。其中男56例，女26例，年龄24～78岁，中位年龄:51岁。适应证;普通胸外科患者因各种原因所致咳嗽无力，痰液粘稠不能排出，有引起重症肺炎、肺不张、甚至呼吸衰竭发生时，均可行纤支气管镜吸痰。禁忌证:严重体弱衰竭的患者，严重心律失偿，心功能不全，支气管哮喘发作期，有明显出血倾向或大咯血发生在一周以内者。

1.2 方法 术前4 h禁食水，告知患者操作目的，嘱其放松紧张情绪。用2%利多卡因行黏膜表面麻醉，部位包括:鼻腔、口腔、咽部、重点是喉部。多在床旁进行，特殊患者在手术室或ICU进行。采用平卧位，将患者头稍后仰，检查者位于患者头侧，将纤支气管镜经鼻腔达喉部，(有鼻道狭窄或出血者可经口腔进入)找到会厌，声门开放时将镜端从声门后部送入。进入主气管后可给予2%碳酸利多卡因2 ml行气管内麻醉。轻柔的探入气管、主支气管、叶支气管、段支气管，将分泌物尽量吸出。尽量避免直接刺激气管壁，造成黏膜损伤及出血。痰液粘稠的可在气管镜内反复注入10～20 ml 37.0℃无菌生理盐水进行支气管灌洗，总量不超过200 ml，有利于粘稠痰液吸出。对于肺不张患者可在全麻下经纤支镜吸痰后配合全麻下膨肺。对于气管切开术及气管插管呼吸机治疗的患者，术前给予100%氧气2～3 min，使血氧指标达到95%以上，气管镜涂以无菌石蜡油，自气管插管或气管套管迅速导入，进行吸痰，时间每次不超过20 s，同时密切观察心电监护及血氧指标，如血氧低于88%或出现心律失偿，立即终止。同时连接呼吸机，给予100%氧气吸入，并处理心律失偿等相关并发症。心律失偿改善，使血氧饱和度上升至95%以上，再次进行，可反复操作2～3次。

2 结果

本组82例中，78例患者咳嗽无力，痰多粘稠不易咳出，双肺湿啰音，单肺呼吸音消失、减弱，血气分析PaO2下降PaCO2，升高，血氧饱和度90%以下，经纤支镜吸痰后，改善了通气功能，胸闷、呼吸困难症状缓解，血气分析PaO2上升，PaCO2下降，血氧指标90%以上。肺啰音减轻，不张肺叶部分或大部复张。4例虽行多次吸痰，仍不能有效咳痰，肺部感染加重。行气管切开或气管插管呼吸机通气后多次纤支镜吸痰，配合相应治疗后脱机拔管，得以治愈。

3 讨论

普通胸外科患者常因各种原因导致肺内分泌物增多，痰液粘稠，加以术后、创伤后胸痛等因素，咳痰无力，痰瘀滞于肺内及支气管内不易咳出，阻塞气道，导致较为严重的肺炎、肺不张，以致呼吸衰竭。以往常采用经鼻导管吸痰，不能改善者行气管切开，吸痰范围仅限于主气道内及右主气管侧，造成对气管黏膜的刺激诱发咳嗽反射，刺激吸痰。具有一定的盲目性及低效率，且对气管黏膜造成一定的损伤。纤支镜可在直视下迅速观察并清除呼吸道分泌物，目标性强，效率高，损伤小[1]。避免了用吸痰管吸痰的盲目性。使大多患者避免了气管切开，大大降低了呼吸衰竭的发生。我的体会是:①大多数患者在吸痰时只做黏膜麻醉，不做气管内麻醉，操作时能有效的刺激咳嗽，促进吸出支气管远端分泌物，操作后亦不影响患者咳嗽。对于支气管成型术后患者，应给予充分的气管内麻醉，必要时配合静脉麻醉，仅可能的较少操作带来的刺激性呛咳，以避免造成吻合口瘘的发生。②对于气管切开或支气管插管患者，气管插管或气管套管的内径应大于纤支镜身1.5～2 mm[2]，操作前给予纯氧吸入，使血氧指标在95%以上，吸痰应迅速，操作时间在20秒以内。密切观察血氧及心电监护示波的变化。出现异常时应立即终止操作，并给予积极纠正，改善后可重复进行。③对于术前有高血压，心律失偿的患者，应积极纠正。操作要轻柔，避免过度刺激，尽量减少操作时间，在有经验的ICU医生的配合下进行，可适当放宽纤支镜吸痰的适应证。④对于痰液粘稠者，行支气管灌洗，同时灌洗液中加入化痰药物及敏感抗生素，以起到稀释痰液，气管内抗炎的作用，更利于痰液吸出及炎症的改善。

纤支气管镜检查必须经过鼻腔或口腔，不能做到完全的无菌。但亦应该遵守外科无菌技术操作。术前气管镜充分给予消毒浸泡，以防交叉感染及医源性感染的发生。

[1]刘昌起.纤支镜在呼吸道管理中的应用.中国实用内科杂志，1994，14(1):4.

[2]张杰，翁心植.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用.内科急危重症杂志，1997，3(3):2167-2168.