初步探讨高血压脑出血术后再出血的原因及防治

李雪丽 朱春霞 李萌 姬广福 钱运 张宁宁

高血压脑出血(hypertensive Cerebral Hemorrhage，HBH)是一种严重影响人类身体健康的常见脑血管病之一，该病起病急，致残率、病死率高。血肿膨胀向周围挤压引起脑疝及生命中枢受压衰竭，后果严重，故清除血肿至关重要［1，2］。但是本病血肿清除术后再出血发生率远高于其他开颅手术，术后再出血在很大程度上提高了病死率，探讨HBH术后再出血的原因和防治措施对于治疗本病具有非常重要的意义，现回顾性分析我院2010年10月至2011年10月通过手术治疗的71例脑出血患者，对其中的9例术后再出血患者的临床资料进行比较分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年10月至2011年10月在泰山医学院附属医院神经外科手术治疗的幕上自发性脑出血71例，发生术后再出血9例，占同期手术患者的12.7%，男6例，女3例，年龄37～84岁，平均55岁，均有高血压病史，入院查体血压均高，临床表现:再出血时表现为意识障碍进行性加深2例，术后意识状态好转后突发呕吐、肢体抽搐、继而意识状态变差4例，一侧瞳孔散大3例，GCS评分3～5分4例，6～8分4例，大于8分1例。术后再出血血肿量＜30 ml者2例，31～60 ml者6例，＞60 ml者1例。再出血距首次开颅时间3 h～8 d不等。

1.2 初次出血治疗方法 发病至初次手术时间:≦6 h者4例，7～24 h者3例，＞24 h者2例，初次手术均选择采用小骨窗血肿清除术，采用常规标准骨瓣开颅术，选择距血肿位置最近且避开重要功能区入路，骨瓣大小约为5 cm×5 cm，切开皮质2.5 cm，进入血肿腔彻底清除血肿、止血，置引流管，骨瓣复位，部分行去骨瓣减压，逐层关闭切口。血肿破入脑室形成梗阻性脑积水者另行侧脑室外引流术。

1.3 术后再出血治疗方法 再出血处理根据患者意识状态、再出血量、脑组织受压情况等确定手术指征，再出血＜30 ml，意识障碍无加重表现，脑组织受压不严重，占位效应不明显，考虑保守治疗，若再出血 ＞30 ml且意识障碍进行性加重。

2 结果

高血压脑出血发生术后再出血12.7%(9/71)，再次血肿清除7例，再出血患者死亡4例，昏迷3例，神志转清醒2例。

3 讨论

3.1 HBH术后再出血原因 HBH术后再出血是术后最严重的并发症，常为术后直接死亡原因，文献报道术后再出血发生率为15%～20%。本组再出血发生率为12.7%(9/71)，较文献报道略低，死亡率为44.4%(4/9)。造成术后再出血的主要原因有以下几个方面:①手术中止血不彻底。本组9例术后发生再出血，位置均较深，在显微镜下难以发现死角处的血肿壁渗血，误以为已经止血彻底，术后留置血肿腔引流管，引出液为新鲜不凝血，复查颅脑CT提示原血肿腔出血，并超过原血肿量50%。②手术时机选择在超早期也是不容忽视的原因。1983年Kaneko等［3］认为超早期清除脑内血肿非常重要。但Morgenstern等［4］研究表明，HBH再出血或继续出血多发生在首发症状6 h内。本组9例再出血患者其中3例在首发症状6 h内进行了手术，2例患者术中发现清除血肿时仍有活动性出血，由此，综合文献 及我们的手术体会过早手术清除血肿，术后易发生再出血。③术前及术后血压高水平状态是术后再出血的重要原因，高舒张压是引起HBH术后再出血发生的主要危险因素［5］。本组资料中所有再出血患者手术后血压均升高，患者躁动时收缩压最高达200 mm Hg，舒张压高达110 mm Hg，且血压波动幅度大。④麻醉后的患者由于清醒过快，导致的血压波动过大也可使手术刚止住的血管又再次破裂而出血。本组资料中有2例在手术后6 h内即发生再出血，除可能与手术中止血不彻底有关外，与术后麻醉清醒过快，血压波动可能有关。⑤术后过早大量应用可使血容量短暂性增加的甘露醇，从而引起出血。本组1例再出血患者手术后3 h应用甘露醇。其他危险因素包括长期口服抗凝药物等可增加再出血危险性，本组患者无长期口服抗凝药物者。

3.2 HBH术后再出血预防措施 HBH术后再出血严重影响患者预后，探讨再出血的预防措施相对于治疗措施而言具有更加重要的意义。①手术中清除血肿过程。我们使用小骨窗血肿清除手术，在显微镜直视下较之裸眼进行血肿壁止血有较大优势，但部分血肿腔的转角处仍不能完全暴露导致止血不能彻底;我科引进神经内镜后，在神经内镜辅助下进行止血，能更直观全面的观察血肿壁，止血更加彻底;血肿清除程度目标是尽可能多的清除血肿，但与血肿腔粘着较紧密的血凝块，不可强行剥离血凝块而诱发再次出血，可予冲水双极电凝止血后覆盖速即纱、止血纱、生物脂等止血材料。②病情许可的情况下尽量在出血6 h后行手术治疗，综合文献［6］及我们的手术体会，选择7～24 h的时间窗为手术的最佳时间窗比较合适。③麻醉过程血压要平稳，以免患者因麻醉复苏、烦躁、吸痰等会造成血压升高。有学者［7］推荐应用咪达唑仑作为持续镇静用药，安全有效。④手术后有效控制血压。美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)对高血压脑出血患者血压控制指南推荐［8］，如果收缩压SBP＞200 mm Hg或MAP＞150 mm Hg，需血压监测下积极降血压;若收缩压大于180 mm Hg或MAP＞130 mm Hg，可以适度降压至160/90 mm Hg。我们认为手术后血压最好能控制在150/90 mm Hg以下，对于顽固性高血压可使用硝酸甘油或硝普钠等泵人;血压的下限没有相关报道，多数报道收缩压的控制都未低于90 mm Hg。⑤在手术减压充分前提下6 h内暂不用甘露醇，以减少颅内压波动。

预防高血压脑出血术后再出血是一个综合治疗的预防措施，手术过程尽量应用显微镜或内镜辅助，尽可能直视下进行止血，操作轻柔、止血彻底，术前选择合适的手术时间窗，病情允许时尽量选择7～24 h进行手术，手术后麻醉到清醒的平稳过渡，保持血压在150/90 mm Hg以下，减少引起血压波动的各种因素，脱水药物的使用尽量选择术后6 h以后。

［1］ Hodelin TR.Spontaneous intracraniai hematomas:a surgical solution.Rev Neurol，1997，25(148):1998-2000.

［2］ 李放治，范芳荣，刘蒲生.微创清除术治疗高血压脑出血.中华神经医学杂志，2003，2(4):289-290.

［3］ Kaneko M，Tanaka K，Shimada T，et al.Long-term evaluationof ultra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases.J Neurosurg 1983;58:838-842.

［4］ L.B.Morgenstern，MD;A.M.Demchuk，MD，FRCPC;D.H.Kim，MD.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage.Neurology，2001，56:1294-1299.

［5］ 高晓兰，胡长梅，杨卿，等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析.中华神经外科杂志，1999，15(5):154-155.

［6］ 王建清，贾丕丰，全勇.高血压脑出血最佳手术时机的研究.中国医师协会神经外科分会--第二届全国代表大会论文汇编，455-457.

［7］ 郑捍东，刘英，徐陶，等.镇静治疗预防高血压脑出血术后再出血的临床对照试验观察.中国医药指南，2010，8(20):202-203.

［8］ Justine Elliott，FGCA，Martin Smith，FRCA.The acute management of intracerebral hemorrhage: a clinical review.Anesthesia＆Analgesia，2010，110(5):1419-1427.