腹腔镜下行胆囊切除术62例的临床分析

胡华兵

腹腔镜手术属于微创术式，因具有手术创伤小、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短等特点受到广大患者的欢迎。近些年来，随着我国腹腔镜手术器械的发展进步以及操作技巧的提高，腹腔镜下行胆囊切除术普遍认为是治疗良性胆囊疾病的首选术式［1］。本院自2008年1月至2011年12月采用腹腔镜对62例胆囊疾病患者进行胆囊切除术，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例中，男18例，女44例，年龄18～68岁，平均年龄42.5岁。近期发作的患者8例。

1.2 手术治疗方法 术前所有患者均采用B超检查后得到确诊。术前常规置导尿管以及胃管，使用气管插管静脉复合麻醉方法。麻醉成功后，取仰卧位，头高足低，左侧略微垫高。选择患者的脐上缘、剑突下、右锁骨中线肋缘下2 cm的位置及右腋前线肋缘下4 cm的位置做戳孔，并插入腹腔镜操作器械。向腹内注入CO2充气创建气腹，压力设定为14 mm Hg左右。62例患者手术时间最长为70 min，最短35 min，平均所需时间为55 min。

2 结果

61例患者手术顺利完成并获得成功，平均住院时间为5.5 d。1例因术中探查发现胆囊同周围组织粘连严重，分离十分困难，中途转开腹胆囊切除术。术中留置管引流2例，术毕后2 d拔除。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术目前临床上已经得到广泛的运用，但围手术期如何处理以及并发症的预防却仍是一个难题。现通过临床实践将腹腔镜胆囊切除术在术前以及术后的处理和并发症的预防方法总结如下。

3.1 复杂Calot三角区的处理 胆囊壶腹部是术中探查分辨胆囊三角结构的最为明显的解剖标志。在出现急性胆囊结石嵌顿情况下，Calot三角表现有充血、水肿和组织增厚等特征。术中应用吸引器头端部紧贴胆囊壶腹部，通过上面和下面分离的相结合，于胆囊壶腹部与胆囊管交接的内侧用电刀切开浆膜层，再用吸引器在吸收的同时进行分离。如分离时遇到走向胆囊壁致密组织束带，细小组织先予以电凝后再电切处理，粗大的组织则需上夹处理［2］。在完成解剖Calot三角后，通常三角区内仅有胆囊管、胆囊动脉以及少量结缔组织，其他的组织均不存在。如若三角区质地硬且胆囊壶腹部内侧不具备手术操作的空间，应需进行开腹手术。

3.2 胆囊管结石的处置 在处理结石嵌顿型胆囊炎时，位于胆囊管中部以及远端的结石可以采用将结石挤入胆囊的办法;对于胆囊管近端的结石，特别是处在肝外胆管内的结石，则需要纵行切开胆囊管取石。如果出现结石嵌顿胆囊管的情况，需要将结石近端用钛夹夹闭，随后将结石处的胆囊管横断或以“T”状剪开。在切除胆囊时胆囊管不可残留过长，超出1 cm以后有可能会成为小胆囊［3］。此外，在游离胆囊管期间每次电钩的组织不宜过量，同时电凝时间需要控制好，这样可以防止热传导损害胆总管。

3.3 术中出血的处理 在胆囊切除术中需要有足够的警惕性，操作过程需要精细，防止出血。在发生出血后立即及时处理以保证手术的成功。对于出血部位的不同应采取相应的处理措施:(1)胆囊动脉出血。出血量大呈喷射状则需使用分离钳钳住出血部位，然后冲洗并将积血吸出。在确保手术视野清晰后，仔细查明出血部位，然后使用钛夹止血。(2)Calot血管出血。该位置靠近胆囊管以及肝总管使用电凝止血较危险，可以使用无创伤抓钳将胆囊管和其深面出血的Calot血管一起夹住，注意松紧度的掌握，能止血即可。(3)胆囊床及其边缘出血。在胆囊床难以分离时可以考虑中转开腹。如果出现胆囊床渗血严重则需要将止血纱布放在创面加压以止血。

3.4 腹腔置管引流 急性胆囊炎且胆囊同网膜粘连严重的情况下。如果强行分离会造成较大的创面，出血多。同时术毕后炎性渗出量也较大。这样就容易形成潜在病灶。另外，胆囊床渗血多也可以置管引流。乳胶管安放在小网膜孔处。从患者的右肋缘下切口处引出。这样对于观察术后的出血情况以及胆漏均有好处。

总之，术中灵活运用操作技巧，加强围术期管理，尽早发现和积极处理并发症，是提高腹腔镜下胆囊切除术成功率的关键。

［1］陈建尧，蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜切除术79例临应床分析.中国微创外科杂志，2004，4(1):69-70.

［2］孔宪炳，罗放，王济明等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术危险因素探讨.重庆医科大学学报，2004，29(1):86-88.

［3］陈刚，胡国冶，郭永忠，等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石嵌顿伴积脓52例体会 .腹部外科，2007，20(3):161-163.