有机磷中毒致中间综合征21例

黄鲜

急性重症有机磷中毒十分常见，可造成心、脑、肺等重要器官损害，呼吸衰竭是急性有机磷中毒的主要死亡原因，所以如何安全度过这一危险期，是广大医务工作者面临的重要课题。我们对2007年4月至2011年12月收治的有机磷中毒患者21例进行回顾分析，探讨有机磷中毒合并中间综合征的危险因素以及相应治疗措施，以提高患者救治的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾分析方法，2007年4月至2011年 12月收治的有机磷中毒94例，并发中间综合征患者21例，发生率22.3%。男9例，女12例，年龄23～51岁，平均43.4岁。中毒药物种类:甲胺磷3例，敌敌畏2例，乐果9例，氧化乐果5例，甲基对硫磷2例，其中1例为皮肤接触，其余为口服，剂量80～250 ml，平均170 ml。临床表现除有明显的毒蕈样症状和烟碱样症状外，出现进行性呼吸困难。有说话无力、胸闷、气短等先兆症状，继而呼吸节律不整，进行性紫绀;SaO2进行性下降;伴或不伴周围性呼吸衰竭。有不同程度的中枢神经系统症状:神志初为清醒、继之烦躁不安，逐渐出现意识障碍、神智恍惚，渐进入昏迷状态。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 清洗皮肤黏膜，吸氧、抗感染、维持水电酸碱平衡，保护重要脏器，其他对症及支持治疗。大量清水洗胃后，可以对血流变指标产生影响，血液处于低粘滞状态，容易引起细胞组织水肿和血管通透性增加，加重原有的肺水肿［1］。我们用生理盐水多次反复洗胃，吸氧，全部患者均早期即开始静脉使用复能剂解磷定、抗胆碱药物阿托品，尽早足量、个体化的阿托品化，并对症处理。根据临床症状、体征调整药物的剂量和停药时间。稳定后阿托品1～2 mg/h维持，逐渐减量停药。

1.2.2 人工机械通气 当呼吸减弱，呼吸频率＜10次/min，血氧饱和度下降，SpO2＜80%，明显发绀，意识障碍加深，PaO2＜60 mm/Hg，PaCO2＞50ram/Hg，立即气管插管，呼吸机支持呼吸。根据呼吸衰竭的原因及患者的具体情况选择SIMV模式，行动脉血气分析，根据血气结果调整呼吸参数，防止酸碱失衡。通气后常规每常规每日复查血气，据临床情况及血气分析结果随时凋整呼吸模式和参数。通气直至患者意识清晰，生命体征正常，自主呼吸恢复，频率＜25次/min，血气分析结果正常后，改为脱机模式。直至患者神志清楚，无呼吸窘迫，呼吸频率＜25次/min，心率增快不明显后拔出气管插管。随时吸出呼吸道分泌物，静脉推注地塞米松10 mg，以减轻喉头水肿，减少分泌物。

2 结果

2.1 疗效判断标准 呼吸平稳，节律正常，紫绀消失，SaO295% ～100%，持续稳定，为抢救成功。

2.2 疗效结果 抢救成功19例，2例因继发多脏器衰竭死亡，成功率90.5%。其中2例第1次脱机后，因病情反复再次使用呼吸机;11例行气管切开术。21例患者通气时间最短2 d，最长12 d。死亡2例，占9.5%，其中l例在当地医院治疗3 d后转入我院，临床已出现心、肺、肝、肾多器官功能损害，转我科后抢救无效，出现多脏衰，机械通气3 d死亡。1例合并严重肺部感染，机械通气5 d后，无明显好转，家属要求放弃治疗，患者死亡。本组并发肺部感染18例，16例经治疗控制。出现肺水肿17例，听诊有明显的湿啰音，治疗有效后，湿啰音消失。21例患者住院天数4～21 d，平均9.6 d。

3 讨论

有机磷中毒是急诊科常见的重症，有机磷中毒引起中间综合征是最常合并的危重症。其发病机制尚不明确。有人认为，其主要机制是有机磷中毒使胆碱酯酶失去活性，蓄积在突触间隙的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，导致递质传递障碍［2］。使中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统产生M、N样症状。乙酰胆碱可直接抑制呼吸肌致呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭，大量乙酰胆碱积聚，还可导致支气管痉挛，一方面使呼吸道的分泌物大量增多，另一方面使肺小血管通透性增加，严重者可发生肺水肿。乙酰胆碱亦可作用于中枢神经系统，引起中枢性呼吸衰竭，导致呼吸抑制，引起呼吸衰竭。同时这些改变均可使机体产生应激反应使垂体前叶释放β-内啡肽，引起神经系统、呼吸系统等重要脏器功能障碍，β-内啡肽持续大幅度升高导致机体进一步产生严重损害。

有机磷中毒是发展中国家常见的疾病。印度kon报道，有机磷中毒发生中间综合征的比率为20% ～68%［3］。我们国家各种小样本的报道均低于这个数字［4］患者一旦合并中间综合征，预后是不容乐观的。邓颖等［5］研究得出，重症有机磷中毒患者一旦出现中间综合征，应尽快气管插管或气管切开进行机械通气，对患者的预后生存率有积极的决定性作用。因此为提高生存率需要急诊进行干预，足量应用阿托品及阿托品化，气管插管及切开、急诊使用呼吸机将会大大改善患者预后。保持患者良好的通气、换气，使血氧饱和度比较稳定，可以使患者安全度过胆碱能危象期，为后期的康复创造条件。

本组合并呼吸衰竭病例，在常规使用阿托品、解磷定、呼吸兴奋剂(纳洛酮)等治疗的同时，及时早期进行气管切开、使用呼吸机，保障有效通气。呼吸机可以代替麻痹的呼吸肌做功，还可以增加肺泡内压、对抗毛细血管内液体渗出，增加肺泡充气量，有助于提高血氧浓度，防止重要脏器的功能损害。取得了令人满意的疗效。其中1例死亡病例，是因为治疗时间较晚，已经出现多器官功能损害，抢救无效死亡。这进一步说明早期治疗，尽快改善通气，使用呼吸机治疗的重要性。

［1］仲月霞，张周良.洗胃对口服中毒患者血液流变与指标的影响.解放军护理杂志，2001，18(1):11.

［2］Besser R，Gutmann L，Dillmann U，et al.End-plate dysfunctionin acute organophosphate intoxication.Neurology，1989，39:561.

［3］Leon-s-Fidas E，Pradilla G.Neurological effects of organophosphorous pesticides.BMJ，1996，313:690-691.

［4］粱显锋，陆美金.急性有机磷农药中毒致中间综合征5l例临床分析.右江民族医学院学报，2005，2:193-194.

［5］邓颖，王风平，孙辉，等.影响有机磷中毒合并中问综合征预后的危险因素分析.中国急救医学，2008，(8):704-706.