腹膜透析急腹症并发代谢性脑病的护理体会

张海燕 赵 娟 柳臣霞

河南焦作市第二人民医院肾内科 焦作 454001

持续非卧床腹膜透析（CAPD）是治疗终末期肾病一种有效的肾脏替代疗法。而腹膜透析相关性腹膜炎是其主要并发症，其主要临床表现为发热、腹痛及腹透液浑浊，与急腹症如消化道穿孔、肠梗阻、急性胆囊炎等临床表现极为相似，腹膜透析并发急腹症少见（Robert报道4%，张爱华等［1］6.9%），而持续性腹膜透析同时并发急腹症及代谢性脑病者更为罕见，未见报道。我院自2011－05－08，2次收治同一位腹膜透析急腹症并发代谢性脑病的患者，现将护理体会总结如下。

1 病例资料

患者，女，48岁，2011－05－10以“恶心，纳差1周”为主诉入院，既往因甲氨蝶呤过敏致肾功能不全8a，持续保肾、纠正贫血、控制血压等治疗。2010－10实验室检查：CR 1 472μmol／L，2010－10－13行腹膜透析置管术，持续CAPD治疗。2011－05－12－20∶00突然出现腹痛，腹透液混浊，按腹透相关性腹膜炎处理，症状渐加重，于5月13日11∶00行腹部透视示：右膈下少量游离气体。予禁食水、胃肠减压、补液、联合腹腔及静脉应用抗生素，5月15日出现神志淡漠，继而狂躁不安，意识障碍，5月16日行头颅CT检查未见明显异常，经神经内科会诊后，5月17日11∶50予氯丙嗪25mg肌内注射，20∶30BP 68／47 mmHg，急予多巴胺、去甲肾上腺素微量泵泵入纠正低血压。5月19日神志转清，于6月27日行胃镜检查示：食管裂孔疝，糜烂性胃炎，十二指肠球腔变形。2011－07－01缓解出院。

2011－08－24－T18∶30患者以“恶心、腹胀半小时，腹痛10 min”为主诉再次入院，体检：全腹压痛、反跳痛，以左下腹为重，19∶00腹透液常规示：WBC 140×109个／L，22∶00腹透液常规示：2 200×109／L，全腹CT示：小肠不全梗阻，直肠局限性扩张、积气，胆囊炎，食管裂孔疝。予禁食水，胃肠减压、灌肠、静脉及腹腔联合应用抗生素治疗。8月29日出现双手不自主震颤，予调整抗生素剂量，增加透析量和次数，8月30日出现神志淡漠，渐发展至神智恍惚、烦躁、胡言乱语。实验室检查示：BUN 11.5mmol／L，CR 615μmo／L。头颅磁共振检查示：双侧大脑多发腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩。予甘油果糖脱颅压，持续腹膜透析治疗。患者于9月11日神志转清，无腹痛，腹透液常规示：WBC 14×109个／L。10月9日复查胃镜示：慢性糜烂性胃炎。于10月30日缓解出院。

2 护理措施［2－5］

2.1 护理安全对策 腹膜透析并发代谢性脑病时，患者狂躁不安，所以做好安全防范非常重要。病床设防护栏预防坠床，留陪护2人，同时加强胃肠减压管、腹透管、导尿管、静脉输液管道的管理，本例患者狂躁不安，存在自伤和伤害他人倾向，与家属沟通取得理解和配合后，加用约束带约束双手与双腿，有效避免了导管滑脱和拔除。病程中患者间断有抽搐发生，护理中首先将患者头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，备好负压吸痰器，防止窒息，同时遵医嘱使用安定等药物。患者抽搐时，不可用力按压患者肢体，以免造成骨折或关节脱位；同时应保持病室内安静，减少探视，各种护理操作均要轻柔。

2.2 动态观察病情变化 代谢性脑病的临床表现为非特异性，早期表现为表情淡漠、乏力、记忆力减退、失眠等，随着病情加重，可出现计算力、定向力障碍、手足抽搐、癫、昏迷等症状。护理人员除密切观察患者的生命体征外，尤其应加强对患者神志、意识状态及瞳孔大小的动态观察。通过观察患者睁眼、语言的应答、疼痛刺激和运动等反应，了解患者的自知力和定向力，准确评估意识障碍的程度，同时注意深部肌腱反射及各种病理反射变化。腹膜透析患者并发急腹症，由于患者腹腔内腹透液的存在，使得腹部异常体征如压痛、反跳痛、肌紧张不典型［3］。因此，早期的病情观察尤为重要。患者出现腹痛，要密切观察腹透液的性质、腹部体征及患者的全身情况变化，为诊断和治疗提供早期的信息，以争取及早挽救患者的生命。

2.3 加强基础护理 认真做好口腔及皮肤护理，勤翻身防止压疮发生，本例患者首次发生代谢性脑病出现狂躁，及时应用约束带，防止患者自伤。第二次发生代谢性脑病时，出现严重的口周疱疮，及时给予口腔护理，做好留置胃管的护理，很快得以恢复。由于患者意识障碍，大小便失禁，给予留置导尿，保留尿管期间，加强无菌操作，每天更换集尿袋，2次／d会阴护理及肛周护理。

2.4 保持出入量平衡 患者同时并发急腹症和代谢性脑病，需胃肠减压、禁食水，加之腹透每日丢失蛋白质约10g，因此每天静脉用药的种类较多，液体入量较大，而尿毒症患者常并发高血压及心衰，会加重精神障碍的症状，故保证出入液量平衡尤为关键。我们准确记录出入水量，认真填写腹膜透析记录单（记录透析液进出量、时间及颜色、性状），及时为医生提供临床治疗的可靠依据，随时调整腹透液的浓度、透析量和保留时间，使出入液量保持平衡，患者在昏迷期间未出现心力衰竭、水肿及脱水等临床症状。

2.5 心理护理 由于患者需靠透析来维持生命，因而面临包括死亡威胁、被迫治疗、生活限制、经济压力、躯体并发症和体象改变等多方面压力［6］，容易因心理因素而诱发精神症状。因此，护士应理解、同情患者，细致观察患者的心理反应，有针对性的采取心理护理措施。解释疾病时要引导患者及家属正确认识疾病及其预后，尽可能减少不良刺激，防止诱发和加重精神障碍。家庭矛盾也会加重患者的精神障碍，故要做好家属的工作，争取他们配合，使患者得到家庭的关心和温暖。

3 体会

3.1 对腹透患者发生急腹症的情况认识不足 由于临床工作中，腹透继发腹膜炎的概率较高，以至于临床遇到腹透患者出现腹膜炎表现时，首先想到继发性腹膜炎，忽视了可能存在的消化道穿孔、胆囊穿孔、胆囊炎、肠梗阻等急腹症。本例患者首次发病时，起初疑为护士操作不当所致腹透相关性腹膜炎，给护士造成极大的心理压力。因此，腹透患者发生腹膜炎时，要全面细致的进行体检和了解既往史，开阔思路，而护士在平时的操作中严格遵守无菌操作原则至关重要。

3.2 尿毒症患者选用药物种类及剂量应谨慎 慢性肾功能衰竭的药代动力学与正常人相比有显著变化，其主要影响在于降低了药物的清除排泄［7］。本例患者先后2次发生严重的腹膜炎并发代谢性脑病，在考虑其他因素如电解质、酸碱度紊乱、严重感染中毒性脑病等之外，不排除抗生素原因导致的代谢性脑病的可能。综合考虑各种原因，根据各项实验室指标和患者的全身情况，及时调整抗生素及腹膜透析方案，取得良好效果。另外由于患者狂躁，胡言乱语精神症状严重，经神经内科会诊后予小剂量氯丙嗪，结果患者出现严重的低血压反应，经积极抢救最终转危为安。因此尿毒症患者在选用抗生素及各种药物的种类及剂量时，一定要谨慎分析利与弊。护理人员应密切观察患者用药后的不良反应，发现问题及时处理。

3.3 腹膜透析在急腹症及代谢性脑病的抢救中发挥了极其重要的作用 本例患者2次发生急腹症并代谢性脑病，经积极抢救治疗后，能够完全缓解，康复出院而未遗留任何神经系统后遗症，实属罕见。而在2次发病期间，均采用个体化的腹膜透析方案，联合腹腔内及静脉应用抗生素，取得良好的治疗效果。因此，我们认为，正是腹膜透析为我们的抢救治疗提供了有力保障，从而挽救了患者的生命。

［1］张爱华，范敏华，韩庆峰 .腹膜透析患者并发急腹症的病因及治疗探讨［J］.临床荟萃，2000，15（22）：1 028－1 029.

［2］张燕，李春栩，卜玲 .糖尿病肾病并发代谢性脑病的护理干预［J］.实用临床医药杂志（护理版），2006，2（2）：33－34.

［3］雷玉涛 .腹膜透析患者发生消化道穿孔诊治分析［J］.临床误诊误治，2006，19（1）：28.

［4］柴桂芬 .腹膜透析并发精神障碍的护理对策［J］.实用全科医学，2007，5（10）：935.

［5］江银莲，张桦，江银娣 .腹膜透析并发精神障碍33例临床分析及护理干预［J］.中国实用医药，2009，4（27）：188.

［6］陈建，林丹华，谢福安 .腹膜透析过程中的精神障碍［J］.中华肾脏病杂志，2002，18（1）：73.

［7］邵建苹，李学庆，赵丽然，等 .血液透析滤过对头孢吡肟所致代谢性脑病的临床观察［J］.中国现代医生，2010，48（7）：155.