艾滋病合并中枢神经系统病变的诊断和临床特点分析

孙 燕 杨 萱 关 琦 安永辉 王双利 张 静 赵清霞

河南省传染病医院（郑州市第六人民医院） 郑州 450015

艾滋病病毒选择性感染并破坏宿主CD4＋T淋巴细胞，造成人类细胞免疫功能严重受损，出现各种机会感染和肿瘤发生。中枢神经系统病变是艾滋病晚期最常见的并发症。随着艾滋病的蔓延，中枢神经病变发病呈上升趋势，其临床表现复杂，病死率极高，为提高AIDS合并中枢神经系统病变的认识，对我院2000－09—2011－03收治的320例艾滋病合并中枢神经系统病变患者的临床资料进行回顾分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料 我院2000－09—2011－03收治的AIDS合并中枢神经系统病变患者共320例，男199例，女121例；年龄8～73岁，平均（38.7±16.8）岁。发病来院首次就诊时间，最短3d，最长者6月，经输血感染156例（48.8%），经单采血浆感染103例（32.2%），经性传播感染31例（9.69%），感染途径不明30例（9.38%）。320例患者中，入院时未行HAART治疗的209例，正在行HAART治疗的66例。

1.2 诊断标准 全部病例均经蛋白印记法（WB）确认试验证实HIV抗体阳性。艾滋病诊断符合我国2011年《艾滋病诊疗指南》中艾滋病诊断标准；中枢神经系统病变的诊断符合指南中相应疾病的诊断。

2 结果

2.1 主要症状及体征 发热216例（67.5%），头痛212例（63.6%），恶心、呕吐166例 （51.9%）；意识障碍57 例（17.8%），昏迷31例（9.69%）；视物模糊、视力下降 28例（8.75%）；大小便失禁13例（4.06%），脑膜刺激征阳性127例（39.7%），巴宾斯基征阳性28例（8.75%），肢体活动受限29例（9.06%）。

2.2 合并症或并发症 320例中合并肺结核72例（22.5%），肺孢子菌肺炎26例（8.13%），其他肺部感染63例（19.7%），淋巴结核18例（5.63%），口腔真菌感染133例（41.6%），肠道感染41例 （12.8%），各种痒疹42例（13.1%）；带状疱疹31 例 （9.69%），消耗综合征55例（17.2%）；合并 HCV 感染154例（48.1%），HBV 感染14例（4.38%）。

2.3 辅助检查

2.3.1 脑脊液检查：231例行脑脊液检查：颅内压＞180 mmH2O者144例（62.3%），白细胞数升高176例（76.2%），蛋白升高118例（51.1%），葡萄糖降低56例（24.2%），氯化物降低52例（22.5%），脑脊液常规生化均正常36例（15.6%）。脑脊液墨汁染色检查发现新型隐球菌104例，CSF中腺苷脱氨酶（ADA）增高26例，脑脊液墨汁染色查到隐球菌104例，抗酸杆菌染色无1例阳性，脑脊液弓形虫IgM抗体检测均阴性。

2.3.2 头颅影像学检查：有153例患者行头颅CT／MRI检查，其中表现为颅内单发或多发炎性病灶33例（21.6%），脑萎缩26例（17.0%），脑梗死16例（10.5%），脑白质病变19例（12.4%），炎性肉芽肿8例（5.2%），脑积水6例（3.9%），脑室扩大15例（9.8%），25例（16.3%）未见明显异常。

2.3.3 CD4＋T淋巴细胞计数：CD4＋T淋巴细胞检测254例，其中 CD4＜50／mm3者125例（49.2%），CD4 50～100／mm3者56 例 （22.1%）；CD4 100～200／mm3者41例（16.1%）；CD4＞200／mm3者32 例（12.6%）。中位数为86.79／mm3。CD4＜100／mm3者181例，占71.3%。

2.4 中枢神经系统病变的诊断 320例患者中隐球菌脑膜炎104例（32.5%），原因不明的中枢神经系统感染72例（22.5%），弓形虫脑炎33例（10.3%），结核性脑膜炎29例（9.06%），HIV 相关脑病35例（10.94%），脑梗死16例（5.0%），脑白质病变19例（5.94%），不明原因占位12例（3.75%）。

2.5 治疗及转归 新型隐球菌脑膜炎患者给予两性霉素B＋5氟胞嘧啶治疗后，改为氟康唑长期维持治疗。弓形虫脑炎治疗首选乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶，因乙胺嘧啶供应问题，早期12例给予乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶治疗，后期给予复方新诺明＋阿奇霉素替代治疗。结核性脑膜炎患者早期联合抗结核（2HRZE／10HR）治疗，疗程可延长至18个月。以上患者在抗感染治疗2～4周后给予HAART。HAART开始后感染的患者，能够耐受抗病毒及抗感染治疗者，继续进行HAART，若不能够耐受先停止HAART。HIV相关脑病患者早期给予HAART。结果320例患者中，好转出院181例，病情恶化自动出院83例，住院期间死亡56例，病死率为17.5%。

3 讨论

据报道［1］，70%～90%的 HIV感染者因 HIV本身或机会感染而出现神经系统病变，约10%AIDS病人的首发症状为神经系统症状。本文统计2000－09—2011－03收治艾滋病患者3 401例，其中合并中枢神经系统病变320例，发病率占9.41%，与北京地坛医院及我院前期报道相符合［2－3］。本组病例中发病率由高到低依次为隐球菌脑膜炎，原因不明的中枢神经系统感染，弓形虫脑炎、结核性脑膜炎，HIV相关脑病，脑白质病变，脑梗死，不明原因占位，与我院前期报道相似［3］，与北京佑安医院［4］报道有所不同，考虑与地域、传播途径、感染人群不同有关。

艾滋病相关的神经系统病变包括原发的HIV感染、继发的机会感染和机会性肿瘤，多见于CD4＜200／mm3的患者［5］，本组病人CD4淋巴细胞计数平均为86.79／mm3，在确诊时已合并多种严重机会性感染：如细菌性肺炎、PCP、真菌性口炎等；病情复杂多样，预后差，病死率为17.5%，与文献报道相似［4］。

本组确诊的患者中新型隐球菌脑膜炎居首位，占32.5%，临床上亚急性起病，以发热、头痛、颅内压增高症状为主，多伴发脑神经受累症状，表现为头晕、耳鸣、视物模糊、听力下降等；发病时CD4小于50／mm3占60%以上，脑脊液墨汁染色查到隐球菌确诊，脑脊液生化检查缺乏特异性，部分患者脑脊液检查可正常［6－7］，头颅影像学多表现正常，6例轻度脑室增宽，5例脑水肿，对诊断价值不大。因此对于CD4＜100／mm3的艾滋病患者，出现发热，头痛、意识障碍症状，应首先考虑合并隐球菌脑膜炎，尽快行脑脊液病原学诊断。本病与结核性脑膜炎和其他真菌性脑炎极为相似，最易混淆，临床上应注意鉴别。目前认为两性霉素B联合5氟胞嘧啶为最佳治疗方案［8－9］，但两性霉素B不良反应较大，可出现寒战、发热、低血钾、肾功能损害等，故在治疗同时定期检测肝、肾功能及电解质，两性霉素B脂质体可减少药物不良反应。艾滋病合并隐球菌性脑膜炎的病死率很高，部分患者早期可死于顽固性高颅压引发的脑疝及颅内神经损伤［10］。对顽固颅内高压患者，我院采取腰大池对置管引流术治疗取得了良好效果［11］，值得临床推广应用。

弓形虫脑炎为AIDS病人晚期的并发症，临床表现复杂且不具特异性，诊断主要根据中枢神经系统临床症状或定位体征、脑部影像学特征性表现和对抗弓形虫治疗有效的反应。本组弓形虫脑炎33例，占10.3%，CD4细胞均小于100／mm3，23例检测弓形虫IgM抗体均阴性；头部CT典型表现为一个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强；磁共振（MRI）表现为颅内单发或多发的结节状、团块状占位伴环化增强，周围有水肿带。常误诊为脑部转移瘤、胶质瘤和脑部淋巴瘤等，因此在AIDS的诊治过程中应特别警惕，同时应与其他颅内占位性病变相鉴别。以往认为艾滋病弓形虫患者的生存期不超过1a，本组患者经积极治疗最长存活已达6a。

本组结核性脑膜炎29例（9.06%），临床表现与结核病的病情及免疫抑制的程度有关；多半合并肺结核或肺外结核，脑脊液及颅脑影像学表现不典型，脑脊液抗酸杆菌染色及培养阳性率低，诊断十分困难，预后极差，需要和多种颅内感染性疾病鉴别，特别是隐球菌脑膜炎［12］。对AIDS合并结核病患者，出现中枢神经症状，应于高度警惕，根据病情给予诊断性抗痨治疗非常重要。早期诊断和经验性治疗是提高结核性脑膜炎患者生存率的关键［13］。由于药治疗物品种多，疗程长，治疗时注意药物的不良反应、免疫重建综合征等问题，特别是肝功能损伤，在抗结核治疗＋HAART联合治疗时尤其显著。

本组HIV相关性脑病35例，CD4细胞均小于200／mm3是艾滋病晚期最为严重的并发症，也是造成艾滋病死亡的主要原因之一。临床表现较轻者认知、情感、运动功能障碍，晚期表现为痴呆综合征。脑脊液检查有轻度异常或无异常，脑CT及MRI检查可见特异性脑萎缩、脑室扩大、脑沟增宽及脑白质病变等多种表现。目前本病尚无特效治疗方法，应尽早进行HAART治疗，预后与本身的免疫状况和相关的机会感染有关。

由于免疫功能严重缺陷，艾滋病常发生各种中枢神经系统病变，本组不明的中枢神经系统感染和占位分别为22.5%及3.75%。可发生于HIV感染和继发的细菌、疱疹病毒、CMV病毒、PML感染等，由于基层条件限制，脑活检或脑脊液病毒分离不能实施，临床表现复杂，造成诊断治疗困难。对于AIDS晚期患者，出现中枢神经症状，及时完善相关检查，早期诊断，联合HAART治疗对改善预后至关重要。

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