艾滋病合并中枢神经系统病变的诊断和临床特点分析
2012-01-23安永辉王双利赵清霞
孙 燕 杨 萱 关 琦 安永辉 王双利 张 静 赵清霞
河南省传染病医院(郑州市第六人民医院) 郑州 450015
艾滋病病毒选择性感染并破坏宿主CD4+T淋巴细胞,造成人类细胞免疫功能严重受损,出现各种机会感染和肿瘤发生。中枢神经系统病变是艾滋病晚期最常见的并发症。随着艾滋病的蔓延,中枢神经病变发病呈上升趋势,其临床表现复杂,病死率极高,为提高AIDS合并中枢神经系统病变的认识,对我院2000-09—2011-03收治的320例艾滋病合并中枢神经系统病变患者的临床资料进行回顾分析。
1 对象与方法
1.1 一般资料 我院2000-09—2011-03收治的AIDS合并中枢神经系统病变患者共320例,男199例,女121例;年龄8~73岁,平均(38.7±16.8)岁。发病来院首次就诊时间,最短3d,最长者6月,经输血感染156例(48.8%),经单采血浆感染103例(32.2%),经性传播感染31例(9.69%),感染途径不明30例(9.38%)。320例患者中,入院时未行HAART治疗的209例,正在行HAART治疗的66例。
1.2 诊断标准 全部病例均经蛋白印记法(WB)确认试验证实HIV抗体阳性。艾滋病诊断符合我国2011年《艾滋病诊疗指南》中艾滋病诊断标准;中枢神经系统病变的诊断符合指南中相应疾病的诊断。
2 结果
2.1 主要症状及体征 发热216例(67.5%),头痛212例(63.6%),恶心、呕吐166例 (51.9%);意识障碍57 例(17.8%),昏迷31例(9.69%);视物模糊、视力下降 28例(8.75%);大小便失禁13例(4.06%),脑膜刺激征阳性127例(39.7%),巴宾斯基征阳性28例(8.75%),肢体活动受限29例(9.06%)。
2.2 合并症或并发症 320例中合并肺结核72例(22.5%),肺孢子菌肺炎26例(8.13%),其他肺部感染63例(19.7%),淋巴结核18例(5.63%),口腔真菌感染133例(41.6%),肠道感染41例 (12.8%),各种痒疹42例(13.1%);带状疱疹31 例 (9.69%),消耗综合征55例(17.2%);合并 HCV 感染154例(48.1%),HBV 感染14例(4.38%)。
2.3 辅助检查
2.3.1 脑脊液检查:231例行脑脊液检查:颅内压>180 mmH2O者144例(62.3%),白细胞数升高176例(76.2%),蛋白升高118例(51.1%),葡萄糖降低56例(24.2%),氯化物降低52例(22.5%),脑脊液常规生化均正常36例(15.6%)。脑脊液墨汁染色检查发现新型隐球菌104例,CSF中腺苷脱氨酶(ADA)增高26例,脑脊液墨汁染色查到隐球菌104例,抗酸杆菌染色无1例阳性,脑脊液弓形虫IgM抗体检测均阴性。
2.3.2 头颅影像学检查:有153例患者行头颅CT/MRI检查,其中表现为颅内单发或多发炎性病灶33例(21.6%),脑萎缩26例(17.0%),脑梗死16例(10.5%),脑白质病变19例(12.4%),炎性肉芽肿8例(5.2%),脑积水6例(3.9%),脑室扩大15例(9.8%),25例(16.3%)未见明显异常。
2.3.3 CD4+T淋巴细胞计数:CD4+T淋巴细胞检测254例,其中 CD4<50/mm3者125例(49.2%),CD4 50~100/mm3者56 例 (22.1%);CD4 100~200/mm3者41例(16.1%);CD4>200/mm3者32 例(12.6%)。中位数为86.79/mm3。CD4<100/mm3者181例,占71.3%。
2.4 中枢神经系统病变的诊断 320例患者中隐球菌脑膜炎104例(32.5%),原因不明的中枢神经系统感染72例(22.5%),弓形虫脑炎33例(10.3%),结核性脑膜炎29例(9.06%),HIV 相关脑病35例(10.94%),脑梗死16例(5.0%),脑白质病变19例(5.94%),不明原因占位12例(3.75%)。
2.5 治疗及转归 新型隐球菌脑膜炎患者给予两性霉素B+5氟胞嘧啶治疗后,改为氟康唑长期维持治疗。弓形虫脑炎治疗首选乙胺嘧啶+磺胺嘧啶,因乙胺嘧啶供应问题,早期12例给予乙胺嘧啶+磺胺嘧啶治疗,后期给予复方新诺明+阿奇霉素替代治疗。结核性脑膜炎患者早期联合抗结核(2HRZE/10HR)治疗,疗程可延长至18个月。以上患者在抗感染治疗2~4周后给予HAART。HAART开始后感染的患者,能够耐受抗病毒及抗感染治疗者,继续进行HAART,若不能够耐受先停止HAART。HIV相关脑病患者早期给予HAART。结果320例患者中,好转出院181例,病情恶化自动出院83例,住院期间死亡56例,病死率为17.5%。
3 讨论
据报道[1],70%~90%的 HIV感染者因 HIV本身或机会感染而出现神经系统病变,约10%AIDS病人的首发症状为神经系统症状。本文统计2000-09—2011-03收治艾滋病患者3 401例,其中合并中枢神经系统病变320例,发病率占9.41%,与北京地坛医院及我院前期报道相符合[2-3]。本组病例中发病率由高到低依次为隐球菌脑膜炎,原因不明的中枢神经系统感染,弓形虫脑炎、结核性脑膜炎,HIV相关脑病,脑白质病变,脑梗死,不明原因占位,与我院前期报道相似[3],与北京佑安医院[4]报道有所不同,考虑与地域、传播途径、感染人群不同有关。
艾滋病相关的神经系统病变包括原发的HIV感染、继发的机会感染和机会性肿瘤,多见于CD4<200/mm3的患者[5],本组病人CD4淋巴细胞计数平均为86.79/mm3,在确诊时已合并多种严重机会性感染:如细菌性肺炎、PCP、真菌性口炎等;病情复杂多样,预后差,病死率为17.5%,与文献报道相似[4]。
本组确诊的患者中新型隐球菌脑膜炎居首位,占32.5%,临床上亚急性起病,以发热、头痛、颅内压增高症状为主,多伴发脑神经受累症状,表现为头晕、耳鸣、视物模糊、听力下降等;发病时CD4小于50/mm3占60%以上,脑脊液墨汁染色查到隐球菌确诊,脑脊液生化检查缺乏特异性,部分患者脑脊液检查可正常[6-7],头颅影像学多表现正常,6例轻度脑室增宽,5例脑水肿,对诊断价值不大。因此对于CD4<100/mm3的艾滋病患者,出现发热,头痛、意识障碍症状,应首先考虑合并隐球菌脑膜炎,尽快行脑脊液病原学诊断。本病与结核性脑膜炎和其他真菌性脑炎极为相似,最易混淆,临床上应注意鉴别。目前认为两性霉素B联合5氟胞嘧啶为最佳治疗方案[8-9],但两性霉素B不良反应较大,可出现寒战、发热、低血钾、肾功能损害等,故在治疗同时定期检测肝、肾功能及电解质,两性霉素B脂质体可减少药物不良反应。艾滋病合并隐球菌性脑膜炎的病死率很高,部分患者早期可死于顽固性高颅压引发的脑疝及颅内神经损伤[10]。对顽固颅内高压患者,我院采取腰大池对置管引流术治疗取得了良好效果[11],值得临床推广应用。
弓形虫脑炎为AIDS病人晚期的并发症,临床表现复杂且不具特异性,诊断主要根据中枢神经系统临床症状或定位体征、脑部影像学特征性表现和对抗弓形虫治疗有效的反应。本组弓形虫脑炎33例,占10.3%,CD4细胞均小于100/mm3,23例检测弓形虫IgM抗体均阴性;头部CT典型表现为一个或多个低密度病灶,增强扫描呈环状或结节样增强;磁共振(MRI)表现为颅内单发或多发的结节状、团块状占位伴环化增强,周围有水肿带。常误诊为脑部转移瘤、胶质瘤和脑部淋巴瘤等,因此在AIDS的诊治过程中应特别警惕,同时应与其他颅内占位性病变相鉴别。以往认为艾滋病弓形虫患者的生存期不超过1a,本组患者经积极治疗最长存活已达6a。
本组结核性脑膜炎29例(9.06%),临床表现与结核病的病情及免疫抑制的程度有关;多半合并肺结核或肺外结核,脑脊液及颅脑影像学表现不典型,脑脊液抗酸杆菌染色及培养阳性率低,诊断十分困难,预后极差,需要和多种颅内感染性疾病鉴别,特别是隐球菌脑膜炎[12]。对AIDS合并结核病患者,出现中枢神经症状,应于高度警惕,根据病情给予诊断性抗痨治疗非常重要。早期诊断和经验性治疗是提高结核性脑膜炎患者生存率的关键[13]。由于药治疗物品种多,疗程长,治疗时注意药物的不良反应、免疫重建综合征等问题,特别是肝功能损伤,在抗结核治疗+HAART联合治疗时尤其显著。
本组HIV相关性脑病35例,CD4细胞均小于200/mm3是艾滋病晚期最为严重的并发症,也是造成艾滋病死亡的主要原因之一。临床表现较轻者认知、情感、运动功能障碍,晚期表现为痴呆综合征。脑脊液检查有轻度异常或无异常,脑CT及MRI检查可见特异性脑萎缩、脑室扩大、脑沟增宽及脑白质病变等多种表现。目前本病尚无特效治疗方法,应尽早进行HAART治疗,预后与本身的免疫状况和相关的机会感染有关。
由于免疫功能严重缺陷,艾滋病常发生各种中枢神经系统病变,本组不明的中枢神经系统感染和占位分别为22.5%及3.75%。可发生于HIV感染和继发的细菌、疱疹病毒、CMV病毒、PML感染等,由于基层条件限制,脑活检或脑脊液病毒分离不能实施,临床表现复杂,造成诊断治疗困难。对于AIDS晚期患者,出现中枢神经症状,及时完善相关检查,早期诊断,联合HAART治疗对改善预后至关重要。
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