经单鼻孔－蝶窦入路显微切除垂体瘤18例临床分析

吕记锋 吕保来 仇振巍

河南安阳地区医院神经外科 安阳 455000

随着显微神经外科技术的提高及神经影像诊断技术的发展，经单鼻孔蝶窦显微手术已成为手术治疗垂体瘤的主要方法［1］，约90%的垂体瘤可以通过经蝶窦手术切除。我院2006－02—2010－10在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤18例，临床效果满意。现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例患者，男7例，女11例，年龄23～72岁，平均42.3岁，病程5d～3a，平均2.3a。临床表现：头痛13例，头晕4例，视力减退5例，视野缺损3例，闭经、泌乳8例，指端肥大3例，性欲减退2例，血压升高2例，垂体功能低下3例。内分泌学检查：血泌乳素（PRL）增高8例，血生长激素（GH）增高3例，血促肾上腺皮质激素（ACTH）升高2例，内分泌检查正常5例。影像学检查：所有患者均行CT及 MRI检查，垂体腺瘤直径：＜10mm3例，10～20 mm 6例，21～30mm 8例，＞40mm 1例。

1.2 手术方法 术前3d每天以氯霉素眼水滴鼻3～4次；应用强的松10mg，1次／d口服；术前1d剪除双侧鼻毛；手术当日术前30min静滴抗生素。手术均经右侧鼻孔入路，手术时经口插管全麻，病人取仰卧位，头正中偏右侧15～20°，头后仰20～30°，面部及鼻腔消毒，用1∶1 000肾上腺棉片局部表面收缩双侧鼻腔黏膜两次各10min。上手术显微镜。先将Hardys扩鼻器置于术侧鼻孔开口处，缓慢逐渐撑大，扩张器逐步深入达蝶窦前壁并轻度扩张，于蝶筛隐窝中鼻甲后上方探查蝶窦开口。于垂直板根部折断鼻中隔并推向对侧，弧形切开右侧蝶窦前壁的黏膜并向双侧游离，暴露双侧蝶窦开口。凿除蝶窦前壁形成大小约1.5cm×1.5cm的骨窗，咬除蝶窦中隔，即可见弧形的鞍底，将鞍底黏膜推向一侧，鞍底骨质多菲薄或缺如，骨凿可轻轻凿穿。根据肿瘤大小形成约1.5cm×1.5cm骨窗，用腰穿7号针穿刺肿瘤，以排除动脉瘤或方向偏离中线，无误后，“十”字形切开鞍底脑膜，即可见质软、稀烂样的灰褐色肿瘤，用刮圈按先后部、再两侧、后前部的顺序逐步刮除肿瘤。对于突入鞍上的肿瘤组织，在鞍内肿瘤切除后多可自行塌陷入鞍内，若不塌陷，可适当增加颅内压，使之塌陷入鞍内切除。肿瘤切除后，鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血。若术中发现脑脊液漏，可取自体肌肉或脂肪辅以生物胶填塞瘤腔及蝶窦。复位鼻中隔和黏膜，油纱条填塞双侧鼻腔，术毕。

2 结果

18例患者术后症状均有不同程度的恢复。13例头痛患者术后头痛症状均消失。5例视力减退患者中4例恢复，1例明显好转。8例闭经、泌乳患者中，泌乳症状均消失，6例月经恢复正常，2例月经量少、不规律。2例性欲减退患者性功能均明显改善。8例泌乳素升高患者，6例恢复正常，2例仍轻度升高。3例生长激素升高患者均恢复正常。3月后复查增强头颅MRI，16例完全切除，2例有少许残留，予以伽马刀治疗。本组无垂体功能低下、脑脊液漏等严重并发症及死亡病例。

3 讨论

经单鼻孔—蝶窦入路显微手术切除垂体瘤，手术路径较短，组织损伤少，出血少，手术恢复快，并发症少，符合正常的生理解剖特点，已成为手术治疗垂体瘤的主要术式［2］。有文献报道，目前除向鞍周生长的侵袭性垂体腺瘤外，90%以上的垂体瘤可经蝶窦显微手术切除［3］。随着显微解剖知识的积累、显微操作技术的进步及单鼻孔蝶窦入路手术经验的增多，肿瘤大小已不再是手术的限制，只要肿瘤边界清楚，表面光滑，分叶不明显，均适合手术切除。对于哑铃型的肿瘤，有专家指出［4］，哑铃型肿瘤狭窄环的直径和狭窄环上方肿瘤的大小并不是影响手术疗效的关键因素，只要肿瘤质地柔软，鞍上部分肿瘤均有可能完全切除。本组有4例哑铃型肿瘤患者，术中发现肿瘤呈“稀烂样”，术后3月复查增强头颅MRI，均完全切除。

蝶窦前壁及鞍底的准确定位是手术成功的关键。蝶窦前壁的准确定位又在于寻找蝶窦的开口，蝶窦开口在中、上鼻甲根部和鼻中隔之间的裂隙——蝶筛隐窝内，位于鼻腔倒锥形空间的尖端，居鼻后孔上缘约1.5cm。手术最好找到蝶窦开口，沿此开口向内下扩大骨窗是安全的。若术中不能确认蝶窦开口时，则在后鼻孔上约1.5cm平中鼻甲前缘处，将鼻中隔黏膜电凝后用钩刀或单极电凝纵行切开往颞侧剥离推开，折断部分骨性鼻中隔，推开双侧鼻中隔黏膜，并用牵开器在两侧黏膜之间撑开，显露蝶窦前壁，即可找到骨性蝶窦开口。鞍底的定位必须严守中线的原则。骨性鼻中隔和蝶骨嵴可做为中线的可靠标志。我们在术中采取以下几点确保鞍底定位的准确，在打开蝶窦前壁时，有意保留一点筛骨垂直板，以此做为中线的标志，便不会偏离中线。术前常规行MRI及颅底CT薄层扫描及冠状重建检查，以确定蝶窦的形态及变异［5］。根据术前MRI检查所示蝶窦或蝶窦中隔与鞍底的关系，正确判定鞍底骨窗的位置，一般来讲，正常的鞍底都有一定的弧度［6］，蝶窦正中矢状位CT片上鞍底及其与前颅底的前后两个夹角，使鞍底的形态非常直观，当印象中鞍底形态轮廓与术中显微镜下所见形态相吻合时，在瞬间即可完成鞍底的定位［7］。

切除肿瘤时程序规范、动作轻柔是完全切除肿瘤、减少并发症的保障。在打开鞍底，切鞍底硬脑膜之前，一定要先行穿刺，以排除动脉瘤及避免切开海绵窦，损伤颈内动脉。肿瘤的切除要遵循先后面、再两侧、最后上面和前方的顺序，以防止鞍隔过早下沉而妨碍操作，为防止塌陷鞍隔阻碍视野，可用小棉片将塌陷鞍隔垫开进行操作，鞍隔塌陷后还可以牵拉鞍隔膜在其四周进一步刮除肿瘤，切除肿瘤时采用不同口径刮匙，由浅到深，反复刮除，层层推进，避免一次刮除过多造成损伤。切除肿瘤时动作要轻柔，避免损伤垂体、垂体柄、鞍隔，减少术后垂体功能低下、尿崩及脑脊液漏的发生。

［1］Zada G，Kelly DF，Cohan P，et al.Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions：an assessment of efficacy，safety，and patient impressions［J］.Neurousurg，2003，98：350－358.

［2］叶原森，李成林，李 龙.36例经蝶窦入路垂体瘤切除临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（13）：31－33.

［3］李士其，王镛，赵曜，等 .经单鼻孔－蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤375例［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10：403－406.

［4］毛志刚，王海军，何东升，等 .经蝶窦显微手术治疗哑铃形垂体腺瘤（附33例报告）［J］.中国神经精神疾病杂志，2005，31（5）：377.

［5］刘丕楠，张亚卓，艾林，等 .内窥镜下经鼻腔－蝶窦入路切除垂体腺瘤的解剖学研究［J］.中华神经外科杂志，2000，16（1）：16－18.

［6］Nakagawa T，Takashima T，Tomiyama，et al.Approaches to sella turcica in Endoscopic pituitary surgery［J］.Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho，2001，10（1）：1－8.

［7］凌红阳，李向东，惠国桢，等 .单鼻孔直达蝶窦入路垂体瘤切除术鞍底的精确定位［J］.中华神经外科杂志，2009，25（7）：650－652.