鼻内镜下治疗孤立性蝶窦病变30例临床体会

黄业武，李杰恩

（1.广西浦北县中医医院耳鼻咽喉－头颈外科，广西 浦北 535300 E－mail：huangyewu668＠126.com；2.广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉－头颈外科，广西 南宁 530021）

蝶窦毗邻复杂，病变症状特殊、病变局限窦腔、体征隐匿，给蝶窦病变诊治带来困难。随着高科技设备如CT、MRI及鼻内镜的广泛应用，蝶窦病变越来越易发现。现将2008年1月～2012年1月在我科住院的30例蝶窦病变患者的临床资料及治疗结果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 孤立性蝶窦病变患者30例，均是单侧蝶窦起病，男17例，女13例；年龄21～70岁，平均45.5岁；病史1～10年。左侧20例，右侧10例。症状有头痛、抽吸性血涕、单侧鼻塞、视力下降、眼部不适。鼻内镜检查：蝶筛隐窝黏膜水肿10例，嗅裂脓性分泌物6例，嗅裂血性分泌物5例，蝶窦口有炎性肉芽4例，蝶窦口有息肉样组织3例，蝶窦前壁膨隆2例。15例因头痛在神经内科首诊，3例因视力下降、眼部不适在眼科首诊症状，12例因抽吸性血涕、单侧鼻塞在耳鼻咽喉科首诊。全部病例行CT或（和）MRI检查，提示蝶窦内有高密度影。

1.2 手术方法 全部病例均经鼻内镜下完成手术，2例因鼻中隔偏曲影响手术视野行鼻中隔矫正后完成手术。所有病例经嗅沟径路，视情况行蝶窦开放术，若嗅沟宽敞，直接在蝶筛隐窝近中线，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁的内侧，找到蝶窦自然口，并进行扩大；若嗅沟较宽阔，可将中鼻甲向外骨折，充分暴露蝶窦前壁，找到蝶窦自然口，并进行扩大；若嗅裂狭窄，先将钩突及筛泡切除，再将中鼻甲向外骨折，露蝶窦前壁，找到蝶窦自然口，并进行扩大。没有筛窦径路或切除中鼻甲后部行蝶窦开放病例。炎症性病变，筛窦钳摘除病变组织，保留窦腔内光滑黏膜及轻度水肿黏膜。蝶窦囊肿病例，大者行揭盖术，即以自然开口为中心，扩大骨性窦口至约0.8cm×0.8cm大小后，只切除窦口附近囊壁；小者在扩大骨性窦口后，将囊肿完整摘除。真菌性蝶窦炎，适当扩大蝶窦开口，术中用温生理盐水加庆大霉素充分冲洗，把蝶窦侧壁的干酪团块冲至窦口，再在直视下取出。2例术前蝶窦CT检查为不均匀软组织密度影，无周围骨质破坏，术中发现检查蝶窦腔有可疑肿瘤，质硬而脆，易出血，取肿物组织快速病理检查术，确诊为高分化鳞癌和嗅母细胞瘤，术中扩大手术范围，去除蝶嘴蝶窦中隔，尽量整块切肿物，术中未见骨质破坏。1例骨瘤，1例软骨瘤，1例内翻性乳头状瘤，体积都较小，通过蝶窦开窗，完整凿除或摘除。术后鼻腔换药冲洗，定期鼻内镜检查。

2 结果

8例病理报告可见大量真菌菌丝，未侵及黏膜基底层；炎症6例；黏膜囊肿6例；黏液囊肿4例；脓囊肿1例；骨瘤1例；软骨瘤1例；内翻性乳头状瘤1例；高分化鳞状细胞癌1例；嗅母细胞瘤1例。30例均临床治愈，术后单侧鼻塞、抽吸性涕血消失，头痛症状消失或明显好转，视力下降、眼部不适者在术后1～3周恢复。6例炎症病变术后1个月复查，蝶窦口黏膜水肿，给予激素伯克纳局部治疗，术后6个月复查，蝶窦腔黏膜光滑，窦口引流通畅。真菌性鼻窦炎加强鼻腔冲洗及换药，术后6个月复查，蝶窦腔黏膜光滑，窦口引流通畅，无干酪团块残留。2例恶性肿瘤患者放疗期间及放疗后鼻腔干燥痂皮多，定期清理。随访6个月～2年，均无复发病例。

3 讨论

蝶窦深居蝶窦体内，部位隐蔽，外与颅中窝、海绵窦、视神经和颈内动脉毗邻，上与蝶鞍相连，前参与鼻腔顶的后壁与筛窦的构成，后毗邻枕骨斜坡，下与后鼻孔上缘和鼻咽部相邻。蝶窦各壁毗邻关系复杂，病变若未及时诊治常会引起颅内及眶眼部并发症，造成严重后果，因此蝶窦病变一经确诊即应积极手术治疗。手术目的是清除病变组织和改善蝶窦通气引流。鼻内镜下蝶窦开放术是治疗孤立性蝶窦疾病的一种安全、有效的方法［1］。目前鼻内镜下蝶窦开放术主要有三种径路：经嗅沟径路、经筛窦径路、经鼻中隔径路。对于不同的蝶窦病变，选择更直接、微创、相对安全的径路是现代鼻内镜蝶窦手术的基本原则［2］。经筛窦径路需要行全筛切除，如果合并有筛窦病变者，本身就要切除全筛，自然通过后筛窦行蝶窦开放术，达到一举两得的目的，但对于孤立性蝶窦病变而言，牺牲了筛窦，而去行蝶窦开放术，无疑是一种多余创伤，有杀鸡取卵之嫌，也不符合功能性鼻内镜鼻窦手术的理念。而经鼻中隔径路需要切除鼻中隔骨及软骨，如果鼻中隔明显偏曲，影响蝶窦开放术，本身就需要切除鼻中隔骨及软骨，通过鼻中隔术腔就可以行蝶窦开放术，术腔小而深，操作空间小，难以开展手术是其不足，但如鼻中隔无偏曲，为了开放蝶窦，牺牲了鼻中隔骨及软骨，日后轻微的外力碰撞，就可以导致鼻部下塌，也不可取。经嗅沟径路中鼻甲切除部分或全部的蝶窦开放术，不加分析，不权衡利弊，常规行中鼻甲部分或全部切除，术中术野宽敞，利于寻找蝶窦自然开口及开放手术，但中鼻甲切除后，易发生反射性头痛、鼻中隔结节、鼻窦闭锁等并发症［3］。本组所有病例均行经保留中鼻甲的嗅沟径路进行蝶窦开放术，视情况行蝶窦开放术，若嗅沟宽敞，直接开放；若嗅沟较宽敞，向外骨折中鼻甲后开放；若嗅裂狭窄，钩突及筛泡切除，骨折中鼻甲后开放。虽然有时需要向外骨折中鼻甲或切除钩突及筛泡，但对鼻腔鼻窦正常结构的影响不大，特别是保留中鼻甲正常结构，避免中鼻甲切除后反射性头痛，鼻中隔结节，鼻窦闭锁等并发症的出现。另外切除钩突及筛泡，利于窦口鼻道复合体的通气及引流。蝶窦自然开口的定位是手术的关键［4］。一般认为，蝶窦自然开口比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲，蝶窦口位于蝶筛隐窝近中线，上鼻甲后端的内侧处。本组资料中炎症性病变6例，仅扩大自然窦口，保留窦内水肿黏膜，通过药物治疗达到治愈目的。蝶窦囊肿大者采用揭盖术，小者完整摘除，达到引流目的。真菌性蝶窦炎，术中适当扩大窦口，充分冲洗窦腔，把蝶窦侧壁的干酪团块冲至窦口，直视下取出较为安全。2例术前蝶窦CT检查为不均匀软组织密度影，无周围骨质破坏，术中发现检查蝶窦腔有可疑肿瘤，质硬而脆，易出血，取肿物组织快速病理检查术，1例确诊为高分化鳞癌，1例确诊为嗅母细胞瘤，术中尽量整块切除，术后放疗，随诊12个月，无复发。1例骨瘤，1例软骨瘤，1例内翻性乳头状瘤，体积都较小，通过蝶窦开窗，完整凿除或摘除。2例因鼻中隔偏曲，影响手术视野，行鼻中隔矫正术，但开放蝶窦时，仍采用行保留中鼻甲经嗅沟径路进行蝶窦开放术。鼻内镜推广应用已有30多年，结合本组资料，笔者认为，鼻内镜下行保留中鼻甲经嗅沟径路进行蝶窦开放术治疗孤立性蝶窦病变，有以下优势：①角宽阔，视野清晰，定位准确，易找蝶筛隐窝及蝶窦自然开口，开放自然开口，符合生理要求。②鼻内镜下操作精细，创伤小，并发症少。③免除颅鼻面部切口，无瘢痕，患者更易接受。④保留中鼻甲是功能性鼻内镜鼻窦手术重要内容，在功能性鼻内镜鼻窦手术操作中起着重要解剖参考标志作用，本法主要的优势就是较好地保留了中鼻甲，为日后蝶窦病变复发手术留下重要解剖参考标志。⑤骨折中鼻甲或（和）切除或切除钩突及筛泡，确保嗅沟宽敞，无疑对减少鼻中隔与中鼻甲粘连，保证术后通气引流起着重要作用，也为术后蝶窦检查换药提供便利。⑥鼻内镜伸入蝶窦腔后，利用位鼻内镜多视角的优势，能够全面了解蝶窦内病变范围、程度及各窦壁情况，能彻底清除窦内病变，避免视神经管、颈内动脉等重要结构的损伤，提高安全性及疗效。

综上所述，鼻内镜下行保留中鼻甲经嗅沟径路进行蝶窦开放术治疗孤立性蝶窦病变，安全、有效、并发症少，是治疗孤立性蝶窦疾病的首选术式。

［1］ Kozows ki Z，Mazerant M，Skóra W，et al.Sphenoidotomy the treatment of patients with isolated sphenoid sinus diseases［J］.Otolaryngol Pol，2008，62（5）：582－586.

［2］ 贾海顺.鼻内镜下治疗孤立性蝶窦疾病的疗效分析［J］.医学信息：手术学分册，2008，21（4）：370－371.

［3］ 韩德民，周 兵.鼻内窥镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：132－132.

［4］ 史保院，史丽.孤立性蝶窦病变的诊断及治疗分析22例［J］.中国社区医师：医学专业.2011，13（34）：143－143.