儿童原始神经外胚层肿瘤5例临床特点回顾性分析

邹儒毅， 王琅， 马建军， 关俊宏

原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumors，PNET）是一种较为罕见的高度恶性神经系统肿瘤，为神经嵴衍生的较原始的肿瘤，来源于原始神经上皮，具有多向分化的潜能［1］。PNET分为中枢性和外周性，外周性较常见，文献报道较多，中枢性PNET相对较少见，主要发生于儿童，呈浸润性生长，具有高度恶性，多沿脑脊液循环播散，预后差等特点。该病发病率低，大样本报道比较少见。本研究旨在总结儿童中枢性PNET的临床表现、诊断标准、病理学特点、治疗及预后，为临床提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008－08／2011－02本溪市本钢总医院及中国医科大学盛京医院共收治5例PNET患儿，其中男3例，女2例；年龄3～12岁，中位年龄9岁；平均病程1个月。病例多以颅内压增高和神经压迫症状为主要表现。头痛5例，肢体偏瘫3例，视力下降或视物模糊3例，视乳头水肿2例，颅神经检查见复视2例，眼球外展麻痹1例，面瘫2例，伴发癫痫2例。

1.2 诊断标准 5例患儿均经组织病理学确诊。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准；（2）年龄＜14岁。

1.4 排除标准 住院期间终止手术治疗者，术中死亡者，术后病理证实为非PNET者。

1.5 治疗方法 5例患儿均接受显微外科手术切除肿瘤，行病理学检查。

1.6 观察指标 颅内高压症状改善，功能障碍缓解或消失，随访术后生存期限。

2 结果

2.1 MRI检查 临床表现为进行性颅内高压或局限性功能障碍。MRIT1加权像显示为低信号或等信号，T2加权像亦为等或高信号。增强时肿瘤实质明显强化，但不均一（图1、2、3，见封三）。所有病例均进行头MRI检查显示肿瘤均呈类圆形，4例伴有囊变，1例有瘤内出血。

2.2 病理学检查 本组病例全切4例，次全切1例。术中见肿瘤无明显包膜，多数肿瘤有囊变。肿瘤实质呈鱼肉状，较软，灰白色。部分瘤体有坏死及出血。病理学检查结果显示瘤细胞密集排列，瘤细胞较小，卵圆形或短梭形（图4，见封三）。免疫组织化学染色，肿瘤细胞神经原特异性烯醇化酶（NSE）4例阳性，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）2例阳性。术后并发皮下积液1例，术后无术区血肿及颅神经损害症状加重表现。所有病例均好转康复出院，生存期8～26个月，平均16个月。

3 讨论

PNET为1973年Hart和Earle首先提出用来描述一种原始未分化的神经外胚层细胞组成的儿童幕上肿瘤［2］。作为PNET的原始类型的髓母细胞瘤约占儿童期全部脑肿瘤的13%～25%，而发生于小脑以外的PNET仅占全部神经系统肿瘤的1%左右［3］。2000年新分类中将髓上皮瘤、室管膜母细胞瘤、髓母细胞瘤、非典型畸胎瘤样／横纹肌样瘤与PNETs共同归于胚胎性肿瘤，PNET又分神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤。本瘤为高度恶性，具有广泛的软脑膜播散特点，为罕见的恶性肿瘤，儿童多见，约占儿童颅内肿瘤的5%，成人少见［4］。中枢性PNET的治疗目前仍是以手术为主，辅以化疗或（和）放疗。国内有报道1年生存率约为28.6%，2年生存率为0［5］。PNETs预后非常差，平均生存期1.5年，正规治疗后5年生存率为46.9%，较髓母细胞瘤差。PNETs容易出现沿脑脊液播散，文献报道近半数患者可出现转移灶［6］。

PNET较为罕见，通常都依靠病理学证实，误诊率较高。PNET在影像学上的特点：（1）肿瘤实质在CT平扫上呈稍高密度，增强后明显强化，在 MRI上T1WI像为等或稍低信号而在T2WI上多为稍高信号，增强明显强化。（2）肿瘤多类圆形，与周边分界尚清晰，周围脑实质受推挤移位。（3）瘤周水肿明显，距离皮层越近，水肿越明显。（4）肿瘤可以伴出血、囊变、点片状钙化，以位于皮层下者多见。

大脑PNET的鉴别诊断主要为淋巴瘤、单发转移瘤、胶质母细胞瘤及血管外皮瘤。（1）淋巴瘤位置多较深，多位于脑室周围，呈结节状、斑块状明显非常增强。（2）脑转移瘤有原发肿瘤病史，肿瘤厚壁环形增强，肿瘤周围水肿明显，多为小瘤大水肿，水肿呈指套状。（3）胶质母细胞瘤多发生于老年人，位置相对较深，位于白质区和灰白质交界区，肿瘤周围水肿明显。（4）血管外皮瘤位于脑实质，呈环形增强，但瘤周水肿程度较重。

本组病例病程大约在1个月以内，发病急，疗效差，生存期较短，平均生存期16个月。其原因考虑为：（1）疾病本身恶性程度高，极易沿脑脊液播散，造成转移复发。（2）患儿年龄较小，术后未加用足量放疗与化疗。（3）部分肿瘤位于功能区，手术以保留功能为主，为了避免造成严重并发症未能全切除肿瘤。笔者认为肿瘤全切与近全切和大部分切除者在预后上并无明显差异，而与年龄有关。年龄越小或肿瘤越大术后生存时间越短，而青壮年术后生存时间则较长。术后应当在机体状况允许的条件下，尽早接受放疗或化疗等辅助治疗，放疗应为术后全脑、脊髓放疗，剂量应＞50Gy。采用手术、化疗、放疗的综合治疗的患者生存期明显延长。目前，有学者提倡辅助化疗方法，即在术前便开始化疗，手术后继续化疗同时接受放疗。本组病例由于随访时间不长、病例数不多，还不能对该肿瘤的疗效、长期预后给予定论。

［1］ 杨林，王凯，赵洪洋，等.儿童幕上原始神经外胚叶肿瘤的临床病理诊断与显微外科手术治疗［J］.中华小儿外科杂志，2006，27（4）：173－176.

［2］ 李文华，金惠明，张忠德，等.儿童脑原始神经外胚层肿瘤的CT、MRI和病理比较分析［J］.中国临床医学影像杂志，2006，17（4）：194－196.

［3］ 傅军，周幽心，徐峰，等.大脑原始神经外胚层肿瘤的临床与病理分析［J］.苏州大学学报：医学版，2004，24（1）：71－72.

［4］ 刘巧丹，夏云飞.胸椎椎管内髓外原始神经外胚叶瘤1例［J］.广东医学，2008，29（1）：160.

［5］ Biswas S，Burke A，Cherian S，et al.Non－pineal supratentorial primitive neuro－ectodermal tumors （sPNET）in teenagers and young adults：Time to reconsider cisplatin based chemotherapy after cranio－spinal irradiation？ ［J］.Pediatr Blood Cancer，2009，52（7）：796－803.

［6］ Johnston DL，Keene DL，Lafay－Cousin L，et al.Supratentorial primitive neuroectodemal tumors a Canadian pediatric brain tumor consortium report［J］.J Neurooncol，2008，86（1）：101－108.