中西医结合治疗小儿重症肺炎恢复期临床经验

孙绪丁， 张雪华

肺炎为儿童时期的常见病和多发病，也是临床引起儿童死亡的首要原因［1］。不仅严重影响患儿的身心健康与生长发育，更增加家庭的经济负担。因此，肺炎被列入儿保“四病”之一。其属于祖国医学“肺炎喘嗽”范畴，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。主要病变部位在肺，邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机。西医多采用抗生素及退热、镇咳、缓解心衰等对症治疗。一般经1～2周的治疗，患儿症状明显减轻；但经过多年临床观察发现，重症肺炎患儿（多有反复感染病史；免疫力相对低下；感染耐药菌）经常规治疗2周，甚至4周后，心衰及全身中毒症状基本消失，但咳嗽及咽部症状仍然存在，喉中痰鸣如吼或者有痰量少不易咯出，迁延不愈，是临床治疗的重点、难点。中医药针对肺炎喘嗽恢复期的治疗有其自身的特点与优势，笔者对肺炎恢复期患儿采用中西医结合的治疗方法，在临床症状缓解、缩短病程等方面效果显著，现总结如下。

1 中西医结合治疗肺炎喘嗽恢复期的学术思想

1.1 肺炎喘嗽迁延不愈的病因病机 肺主气，司呼吸，主一身之气，通调水道，下输膀胱，为水之上源，其性以宣发肃降为顺，肺气郁闭为逆。外邪闭郁于肺，肺失清宣肃降，水液输化无权，则凝而为痰，痰阻气道，进一步影响肺的宣发肃降功能，加重肺气郁闭，而肺通调水道功能失常又加重痰饮停聚，互为因果，形成恶性循环。病情日久耗气伤阴，出现低热起伏不定，面色少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌苔薄白，脉细无力等肺脾气虚的症状；或时有低热，盗汗，干咳少痰，面色潮红，口干，口渴欲饮，舌红少苔或无苔等肺阴虚症状。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，脾主运化水谷津液，若脾虚失运，则水液不能正常输布，停而为湿，聚而为饮，凝而为痰。血为气之母，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。肺炎喘嗽的基本病机是肺气郁闭，气机不畅则血运不畅，又气虚则无力行血，均可形成瘀血；瘀阻肺络又加重肺气郁闭，致水液输化无权，津液停而为痰、为饮，痰阻气滞进一步加重血瘀，致病情迁延不愈。因此，痰、瘀、虚是肺炎恢复期病情迁延的主要病机。

1.2 治则治法 对于小儿肺炎喘嗽恢复期须辨证施治。患儿喉间痰鸣如吼，单声咯痰易出，因痰致咳者多为痰湿或肺脾气虚，治以燥湿化痰止咳，方选二陈汤加减；若症见一派肺脾气虚的征象，治以补肺健脾、益气化痰，方选人参五味子汤加减。针对患儿咳嗽日久，症见痰少或无，质黏难咯，舌红少津，治以养阴益肺，止咳化痰，方选沙参麦冬汤加减。在肺炎喘嗽后期常伴有气滞血瘀的征象，如舌质紫暗，可在辨证的基础上适当加用活血化瘀药物，如赤芍、丹参、桃仁、红花等。

2 典型病例

黄某，男，10个月又7d，于2012－02－24就诊。主诉：咳嗽20余日，加重伴喘憋10d，发热5d。家长诉患儿20余日前无明显诱因出现咳嗽，鼻塞流涕，无发热，在当地卫生室静滴头孢类抗生素（具体药物剂量不详）12d，咳嗽未见好转，10d前出现喘憋，咳嗽剧烈时明显，5d前出现发热，在当地医院给予“痰热清、头孢替安、溴己新”等药物治疗5d，未见明显好转，来本院就诊。现患儿仍有咳嗽、憋喘，喉间痰鸣，发热，纳欠佳，大便稀，日5～6次，无脓血便，便前无哭闹。查体：体温38.7℃，神志清，精神差，呼吸急促，面白少华，舌淡红，苔白腻，咽充血，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、中小水泡音及少许喘鸣音。血常规示：白细胞11.1×109／L，淋巴细胞77.4%，中性粒细胞13.1%。胸片示：双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见点片状阴影。免疫球蛋白A 0.24g／L，C反应蛋白21.79mg／L。西医诊断：支气管肺炎。入院后积极给予抗感染、止咳、化痰、平喘、营养支持等对症治疗，予头孢呋辛、利巴韦林、细辛脑注射液等治疗5d，效果欠佳，停头孢呋辛改为美罗培南加强抗感染治疗4d后，患儿咳嗽、憋喘减轻，热退，仍喉间痰鸣，大便稀，舌质淡红，苔白腻，指纹淡紫于风关，加用中药治疗。中医辨证：肺炎喘嗽（痰湿型）。治以补益脾肺，燥湿化痰，二陈汤加减：陈皮、半夏、炙甘草各6g，白术、茯苓、白扁豆各9g，黄芪、焦山楂各12g。4剂水煎服，日1剂分次频服。4剂后，诸症明显好转。停美罗培南改为普通抗生素继续抗感染治疗，继服上方3剂，治愈出院。嘱出院后避风寒，上方加入五味子6g，续服5剂，巩固治疗，随访3个月，未再复发。

3 讨论

肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病，“热、咳、痰、喘、煽”不一定完全具备；又小儿“脾常不足，肝常有余”，变化迅速，容易出现变证，故临床症状多端。《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”［2］强调咳症状的发生虽主于肺，但与外感六淫及五脏六腑功能失调病及于肺密切相关。中医认为本例患儿自出生反复呼吸道感染，抵抗力较低，致正气虚弱。一旦感受外邪，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，肺被邪束，闭郁不宣，化热灼金，炼液成痰，阻塞气道，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽、发热等肺气闭塞证候，发为肺炎喘嗽。其病程较长，外邪入里，致肺脾气虚，痰湿内生又加重肺气郁闭症状，致病情迁延不愈。故用陈皮、半夏燥湿化痰；白术、茯苓健脾化痰；白扁豆健脾化湿；黄芪补肺脾之气以祛痰之源；焦山楂消食止泻；五味子收敛肺气；炙甘草补脾和胃，调和诸药。诸药相合可收补益脾肺，燥湿化痰之功，效如桴鼓。

临床上重症肺炎患儿多有反复感染病史，免疫力较低，有一定的死亡率，部分留有严重的并发症，恢复相对较慢；中西医结合治疗在改善患儿临床症状、缩短病程、防止并发症及复发等方面均效果显著，且副反应比较小，值得推广。

［1］ Rudan I，Boschi－Pinto C，Biloglav Z，et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia［J］.Bull World Health Organ，2008，86（5）：408－416.

［2］ 唐·王冰.黄帝内经素问［M］，北京：人民卫生出版社，2007.