弥漫性轴索损伤的早期诊断与治疗

王利锋 王学忠 张蕴増 张 伟 刘彦群

河南宏力医院神经外科 长垣 453400

脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是由于外伤使颅脑产生旋转加速度和（或）角加速度，在脑组织内产生剪切力，导致神经轴索受损，甚至断裂，毛细血管撕裂等损伤特征，伤后立即出现意识障碍是其典型临床表现。目前，DAI被认为是导致颅脑损伤患者神经功能障碍、植物生存和死亡的主要原因，诊断和治疗困难。如何有效治疗弥漫性轴索损伤，减低其致死及致残率，是颅脑损伤治疗的一个重要课题［1］。本文回顾性分析我院神经外科2007－01－2011－06期间收治的42例弥漫性轴索损伤患者的临床资料，结合相关文献探讨脑弥漫性轴索损伤的早期诊断及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料及临床表现 42例患者，男31例，女11例；年龄4～73岁，平均29.7岁。交通意外致伤36例，高处坠落伤6例。所有病例均存在头面部不同部位2处以上伤迹；伤后均存在立即出现的意识不清病史，意识障碍在72h内逐渐加重，采取手术治疗病例11例，其中行脑内迟发型血肿清除并去骨瓣减压术7例，双侧开颅去骨瓣减压术4例；入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分3～5分9例，6～8分18例，8分以上15例；出现去大脑强直或去皮层强直16例；出现瞳孔不等大19例，双侧瞳孔散大8例；单侧巴宾斯基征阳性21例，双侧巴宾斯基征阳性16例。

1.2 影像检查 所有患者伤后均行头颅CT检查，其中12例伤后24h复查头颅CT未发现迟发性颅内血肿，有明显意识障碍而颅脑CT检查阴性的患者，基本生命体征平稳情况下行头颅MRI检查。所有患者均发现颅内多发散在点状出血灶，MRI检查显示脑组织内多发散在点片状微小出血灶和脑白质损伤。损伤部位分别位于大脑半球灰白质交界处34例，皮质下脑白质内27例，胼胝体周围21例，基底节19例，脑干周围8例，脑室内出血16例，蛛网膜下腔出血24例，存在弥漫性脑肿胀9例，复查头颅CT检查显示迟发性血肿形成11例，中线结构有明显移位8例。

1.3 治疗方法 对DAI的治疗以综合治疗为主，本组中11例有迟发性血肿形成或意识障碍渐进加重，有一侧或双侧瞳孔散大者，行单侧或双侧开颅血肿清除并去骨瓣减压术，余31例保守治疗。所有病例均行脱水降颅压，应用纳洛酮、钙离子拮抗剂、镁制剂、神经营养、亚低温及高压氧康复等治疗措施。早期（伤后72h）行气管切开16例。

2 结果

手术病例11例，死亡7例，植物生存3例；保守治疗31例，死亡3例，余28例病例均随访6个月以上，治愈好转22例（52.3%），中残3例（7.1%），重残3例（7.1%）。

3 讨论

弥漫性轴索损伤（DAI）于1982年由Adams等正式命名，主要是指头部在成角或旋转加／减速运动中，周围脑组织与中央脑组织之间由于质量不同而形成相对运动，在脑实质内产生剪切力和牵拉力，直接作用于神经纤维，造成轴索的损伤，甚至断裂，毛细血管撕裂等。意识障碍是其典型的临床表现［2］。轴索损伤有两种形式：（1）损伤后即刻断裂；（2）损伤后轴索仍保持连续的，为非中断性轴索损伤，其是继发性病理改变，是一个延迟过程。DAI的轴索损伤主要是非中断性轴索损伤，占损伤轴索的80%～90%，它将在伤后数小时至数十天内经历一个序贯性的轴索继发性断裂的病理过程，这就为治疗DAI提供了一个极其重要的时间窗，即轴索受损后的若干小时将是决定受损轴索转归的关键阶段［3］。因而，准确地早期诊断和治疗将会对DAI的预后产生极其重要的作用。

目前，临床尚无统一的DAI早期诊断标准，作者体会并结合相关文献认为对以下特征的病例可以做出早期诊断：（1）有明确的头部外伤史，尤其是造成脑组织剪力性损伤的受伤机制；（2）伤后持续昏迷（＞6h）；（3）影像学显示脑实质内灶性出血，弥漫性肿胀或正常；（4）临床症状重但颅内压正常，缺乏神经系统定位症状；（5）无明显的颅脑结构改变而持续植物状态；（6）伤后弥漫性脑萎缩。其中伤后长时间昏迷，无明显的神经系统定位体征，无颅内压增高，影像检查未能显示颅脑结构异常或影像检查，颅脑损伤程度与临床昏迷程度不对称的特征是诊断的关键。DAI早期的影像检查多表现为：（1）CT：脑肿胀，脑灰白质交界区、胼胝体及周围、脑干、底节区等处广泛的、散在的、点片状小出血灶［4］。其主要是靠肿胀和出血灶等间接征象推断DAI。值得大家注意的是DAI有80%为非出血性病例，尤其是颅面部软组织损伤隐蔽，或酒后意识不清的患者，影像检查不典型时，对存在不同部位有2处以上伤迹的昏迷患者，要高度警惕存在旋转性损伤机制造成DAI的可能。（2）MRI：在非出血性的DAI影像上特别是轴索断裂，在T2加权像上表现为高信号的水肿区。对CT检查不典型、基本生命体征相对稳定的患者可以考虑MRI检查。

DAI的治疗与一般的颅脑损伤综合治疗原则相同，对GCS评分8分以上的病例早期给予脱水降颅压，减轻脑水肿，积极保持气道通畅避免脑缺氧，应用促神经功能恢复药物，后期应用高压氧及康复理疗等措施，多预后良好。影像检查证实有明确颅内血肿，造成脑组织、侧脑室受压，中线移位，三脑室及基底池受压，有瞳孔不等大或散大及生命体征改变，危及生命的病例，要及时手术清除血肿并或去骨瓣减压。本组中采用手术治疗11例，死亡7例，植物生存3例，中残1例。作者体会，对影像检查无明确颅内血肿，无明显局限性占位，脑组织明显弥漫性肿胀，基底池消失，有瞳孔多变征象，GCS评分3～7分的患者，不宜手术治疗，术中可能会面对严重脑膨出造成关颅困难，非但无益，反而有害。对GCS评分3～8分的病例采用综合治疗：（1）加强呼吸道管理，必要时早期气管切开，机械辅助通气。减少院内交叉感染机会，避免造成严重肺部感染。（2）早期给予亚低温治疗减低脑耗氧，减少脑组织内乳酸堆积，减轻脑水肿，降低颅内压，促进脑细胞结构和功能恢复。（3）应用纳洛酮，抑制β－内啡肽分泌，耗竭阿片受体，避免阿片肽升高所致的继发性脑损害。特别是对DAI所致的昏迷和呼吸抑制，纳洛酮能够快速逆转意识障碍，解除呼吸抑制［5］。（4）早期应用Ca2＋通道阻滞剂（尼莫通等），减轻细胞内钙超载引起的轴索肿胀，阻断序贯性的轴索继发性断裂的病理过程；解除脑血管痉挛改善微循环，预防脑水肿等继发性脑损伤。（5）外源性神经节苷脂通过血脑屏障进入中枢神经系统，可高度局限于受损病灶区域，保护神经细胞膜 Na＋－K＋－ATP酶及 Ca2＋－ATP酶的活性，抑制病理性脂质过氧化反应；还可以通过抑制蛋白激酶从胞质向胞膜移位而抑制神经毒性，防止乳酸堆积，终止继发性病理改变［6］。早期神经节苷脂（20～40mg／d）应用能够促进损伤轴索的修复和阻止轴索的继发性断裂，促进神经功能和意识状态的恢复。（6）依达拉奉、镁制剂、β－七叶皂甙钠可清除自由基，保护细胞膜，降低脑水肿，改善脑功能等作用。（7）预防应激性溃疡消化道出血；营养支持治疗，避免电解质失调，低蛋白血症；预防肺部、泌尿系、消化道感染等并发症。（8）高压氧治疗可以有效消除DAI后的脑水肿，改善缺氧脑水肿之间的恶性循环，降低血黏度，增加椎动脉供血，改善处于中线部位的脑干及网状激活系统缺氧状态，有利于改善觉醒状态和生命功能活动，促进意识的恢复。（9）针灸理疗等康复治疗措施。

DAI的治疗以综合性非手术治疗为主，本组患者手术治疗11例，死亡7例，植物生存3例，中残1例。DAI预后与入院时GCS评分、瞳孔改变、颅内血肿的部位、年龄和合并伤及基础病等有关。脑弥漫性轴索损伤（DAI）的早期诊断和综合治疗可以阻止非中断性轴索损伤继发序贯性断裂的病理过程，改善DAI的临床预后。

［1］Povlishock JT，Kalz DI.Update of neuropathology and neurologicalrecovery after traumatic brain injury［J］.J Head Trauma Rehabil，2005，20：76－94.

［2］江基尧，朱诚 .现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：215.

［3］张春平，秦家振，赵国良，等 .弥漫性轴索损伤诊断及治疗进展［J］.中华神经医学杂志，2009，8（10）：1078－1080.

［4］李小晶 .弥漫性轴索损伤的CT影像分析［J］.中国临床神经外科杂志，2008，12（9）：543－544.

［5］关国梁，黄志雄，林启明，等 .纳洛酮对颅脑外伤患者神经功能的保护作用［J］.中华神经外科杂志，2003，20：571－572.

［6］陈劲草，毛捷，王胜，等 .神经节苷脂对大脑缺血再灌注损伤的保护作用［J］.中华神经外科杂志，2004，21：583－585.