以深部真菌感染为临床表现的2例艾滋病报道

王秋莲

湖北大冶市人民医院 大冶 435100

真菌感染多由白色念珠菌、隐球菌、霉菌等引起，多呈急性、亚急性或慢性过程，并常致深部感染。近年来随着免疫缺陷患者的增多及新的治疗技术开展，深部真菌感染的发病率逐年上升，现报道2例以深部真菌感染为临床表现的艾滋病病例。

1 临床资料

1.1病例1 女，59岁。主因“头昏乏力反应迟钝半年余，咳嗽4d”入院。半年余来患者持续头昏、四肢乏力、反应迟钝、进食少，有时幻视，4d来咳白黏痰及白泡沫状痰。10余年前有上消化道出血史，1a前左手背刀砍伤后伤口迟迟不能愈合，反复抗炎治疗及清创缝合处理，3个月前才愈合。

入院检查：Bp18.6／10.6kPa（1mmHg＝0.133kPa），神清，反应迟钝，中度贫血貌。左手背一十字瘢痕。口腔溃烂，口角周有白斑，舌表面有白斑。双肺呼吸音粗，心音律齐。腹平软，肝脾未及，无压痛。NS：未见异常。精神检查：记忆力↓，判断理解力↓，有幻视。

入院后行头颅CT检查，示：“脑白质病（轻度），脑萎缩。”脑电图为临界性；胸片：右下肺炎。胃镜：全程食道炎，（霉菌？）浅表性胃炎，十二指肠球炎。HP（－）。食道刷片找真菌（＋），肝胆脾肾＋盆腔B超未见异常。血常规：红细胞（RBC）2.52×1012个／L，血红蛋白（HGB）74g／L，白细胞（WBC）4.2×109个／L，网织红细胞（RET）%6.22%【正常值（0.5～1.5）%】，铁蛋白669.70μg／L【参考值（12～150）μg／L】，维生素B12、叶酸正常。红细胞沉降率90mm／h，乙肝抗原抗体（－），丙肝、梅毒抗体（－），HIV抗体（＋）。

诊断考虑：艾滋病，霉菌感染（口腔、食道、肺部），慢性病性贫血，AIDS痴呆综合征。给予抗炎（头孢呋辛3.0g，2次／d）、化痰（复方甘草片3片，3次／d；0.9%氯化钠溶液20 mL，庆大霉素8万U，糜蛋白酶4 000U，地塞米松5mg，雾化吸入2次／d），制酸（泮托拉唑80mg静滴，1次／d），补充铁剂（琥珀酸亚铁片0.1g，3次／d）及能量支持（复方氨基酸、能量合剂等）、活血化瘀（长春西汀20mg静滴，1次／d）、营养神经（脑蛋白水解物122mg静滴，1次／d）等治疗。诊断明确后，家属放弃治疗，患者自动出院。

经追问病史，患者丈夫系木匠，长年在外做工，可能有冶游史，半年前已死于胰腺癌。

1.2病例2 男，54岁。主因“头痛、发热1月”入院。既往有不明原因消瘦、反复发热病史。1个月来持续低热，阵发性头痛，间断咳白黏痰，无呕吐症状，食纳少。曾在省城上级医院住院治疗20余天，住院期间曾发作四肢抽搐一次，行腰穿检查，脑脊液查出新型隐球菌。上级医院诊断为“新型隐球菌性脑脊髓膜炎”。后因经济原因由上级医院转回我院继续治疗。

入院检查：Bp17.3／10.6kpa，神志恍惚，体型消瘦。双肺呼吸音粗，可闻少许干口罗音，心音律齐无杂音，HR 100次／min。腹平软，肝脾未及。颈强3指，双瞳等大等圆，直径0.3 cm，对光反射存在，口角不歪。四肢肌张力低，肌力双上肢Ⅲ级，双下肢Ⅰ级，双凯尔尼格征（＋），病理征（－）。

入院后行头颅CT检查，示：“双侧基底节区腔梗（左侧部分陈旧灶）。”胸片：“右中肺Ⅲ型肺结核伴空洞形成，伴双肺慢性血行播散？”胸部CT平扫＋增强扫描：“右上肺病灶，考虑为脓肿，并右下肺感染。右侧肺门、纵隔淋巴结肿大，建议进一步检查。右下胸膜肥厚粘连。”血常规：WBC 2.5×109个／L，HGB 108g／L，单核细胞百分比（MO%）17.9%，【正常值为（3.4～9）%】。三次痰培养均提示有真菌生长。HIV抗体（＋）。

诊断考虑：艾滋病，新型隐球菌性脑脊髓膜炎，真菌性肺炎，蛋白－能量营养不良综合征。给予脱水（20%甘露醇125 mL静滴，4次／d，甘油果糖250mL静滴，2次／d）、抗炎（抗细菌）（头孢替安1.0g静滴，2次／d，共10d，10d后改为头孢哌酮舒巴坦2.25g静滴，2次／d）、抗真菌（氟康唑100mL静滴，1次／d）、制酸（泮托拉唑80mg静滴，1次／d）、营养支持（氨基酸、能量合剂、转化糖静滴；肠内营养鼻饲）等治疗。共治疗20余天，因治疗效果差，后家属放弃治疗，自动出院后死亡。

2 讨论

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征的简称，由人免疫缺陷病毒所引起的致命性慢性传染病，发病机制主要是CD4＋T淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤的发生。艾滋病患者容易并发的感染性疾病有：病毒性感染症；细菌性感染；深部真菌感染症；原虫、寄生虫侵袭感染。

深部真菌感染是指除表皮、毛发、甲床以外，真菌侵犯内脏、皮下组织、皮肤角质层以下和黏膜所致的感染。近年来深部真菌感染呈持续增多趋势，这与人类平均寿命延长，肿瘤化疗、器官移植等免疫缺陷患者增多，以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用有关。伴随着真菌感染率的上升，其致病菌种也发生变化。在引起感染的真菌中，白色念珠菌比例下降，非白色念珠菌和曲霉菌的比例升高，一些少见的真菌感染亦有所增加［1］。

深部真菌感染好发部位依次是消化道、肺部、真菌性败血症、隐球菌性脑膜炎。本病案报道中记载的2例病患除真菌性败血症外，其余三种感染菌存在。

消化道真菌感染者主要表现为口腔白斑、吞咽困难、食欲减退等。肺部真菌感染者多有发热，咳嗽咳白色黏痰，痰多为胶东样，可拉出长丝，呼吸困难，肺部可闻及干、湿口罗音，X线胸片、CT片可见小片状或斑点状阴影，部分可融合。隐球菌性脑膜炎者多有发热、头痛、呕吐等脑膜刺激征，多有颈项强直，部分患者可表现为视力下降及肢体瘫痪、抽搐等神经系统局部体征，脑脊液检查表现为糖和氯化物降低，蛋白升高，脑脊液压力大多明显升高［2］。

深部真菌感染对艾滋病患者的危害极大，该类患者的病死率极高，一方面，由于深部真菌感染临床表现缺乏特异性，缺乏有效诊断工具，早期诊断困难；另一方面，由于抗真菌药在临床上广泛使用，耐药真菌不断增多，治疗效果差，病程进展快，预后差。故对于条件致病菌所致深部真菌感染一定要追根溯源，明确引起机体免疫缺陷的原因，排除常见原因外，一定要考虑到艾滋病这种少见免疫缺陷病可能。

［1］朱曦 .深部真菌感染的诊断和治疗［J］.临床药物治疗杂志，2007，5（11）：21－24.

［2］赵清霞，孙燕 .艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎47例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（13）：66－68.