以频繁发作性意识丧失为主要表现的Wernicke脑病1例报道

冯佳梁 李 飞

上海市市东医院神经内科 上海 200438

1 病史摘要

患者，男，54岁，因“视物不清、行走不稳1d”于2011－09－09收入科。既往有高血压史10余年，最高血压220／120mm Hg（1mmHg＝0.133kPa），不规则服药。烟酒嗜好30余年，吸烟20支／d，饮黄酒2～4斤／d。入院时检查：Bp：170／100mmHg，体温36.8°C，脉搏80次／min，呼吸18次／min，谵妄，口齿不清，颈软，双瞳孔直径0.25cm，对光反射存在，双眼居中位，双侧鼻唇沟对称，口角无歪，伸舌居中，四肢活动可，四肢肌张力正常，双侧腱反射（＋），针刺觉及共济运动检查不配合，双侧Babinski征（＋），心肺、腹部检查无殊。入院时急查头颅CT未见异常，EKG正常，脑电图轻度弥漫性慢波、未见波发放。查 ALT、AST 正常，GGT：127.U／L偏高，TBIL、DBIL轻度升高，血氨正常，血常规、肾功能、血糖、电解质均正常，血尿粪常规正常，出凝血时间正常，DD二聚体正常，血气分析正常。考虑脑梗死，予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀抗粥样斑块等治疗，入院当日多次出现发作性神志不清，10～30min后清醒，病人对发病过程不能回忆，发作时无四肢强直、阵挛，无牙关紧闭，瞳孔无放大，对光反射存在，四肢肌张力正常，皮温正常。虽然反复查脑电图未见波，但临床仍考虑为症状性癫，予丙戊酸盐治疗，病情未有明显好转，仍有频繁意识丧失发作，最长时间持续2 h，均无四肢强直、阵挛发生。入院第3天检查：神志清楚，右侧瞳孔直径4mm，左侧瞳孔直径2.5mm，右瞳光敏迟钝，右侧眼睑轻度下垂，右眼内收不能，左眼各向活动可，余脑神经检查正常，颈软，四肢肌力V－级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳。查头颅MRI提示丘脑内侧、中脑导水管周围、第四脑室底及乳头体出现对称性点状异常信号，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，FLAIR序列呈明显增强信号。临床疑诊Wernicke脑病，给予维生素B1100mg／d肌注，同时口服维生素B1片，10mg，3次／d，入院第5天起未有神志丧失发生，入院第10天瞳孔基本恢复正常，右眼球活动改善，共济活动明显改善，入院第30天出院时仅遗留右眼内收稍差，露白0.3cm，其神经系统检查无特殊。出院后1月随访，双眼球活动正常。

2 讨论

Wernicke脑病（Wernicke encephalopathy，WE）是由于维生素B1（硫胺）缺乏引起严重神经系统疾病，国外报道尸检发现WE的患病率为2%～3%，但临床诊断率仅为0.06%～0.13%［1］。通常呈急性或亚急性起病，此病经典表现为：精神症状、眼外肌麻痹和躯干性共济失调。长期饮酒是引起硫胺缺乏，导致Wernicke脑病的最常见原因［2］。此外，可见于剧烈呕吐、慢性腹泻、长期发热、获得性免疫缺陷综合征、镁离子缺乏、胃成形术／胃旁路术、长时间禁食、体质量快速减轻、神经性厌食、再喂养综合征以及长期的静脉内营养、白血病、淋巴瘤、血液透析都可能导致维生素B1缺乏发病。近年来此类非酒精性WE发病率有增加趋势［3－4］。

WE的主要发病机制是：维生素B1是糖代谢中重要的辅酶，当维生素B1缺乏时，丙酮酸脱羧酶与红细胞转酮醇酶活性降低，丙酮酸难以进入三羧酸循环氧化，从而使丙酮酸在体内堆积，造成糖代谢障碍，神经组织供能减少，影响神经细胞及组织的代谢，从而引起大脑内特定区域功能和结构的改变，产生一系列临床症状及体征［5］。

Wernicke脑病在解剖学上的异常主要发生在间脑的室周区、中脑、脑干和小脑的上小脑蚓部［6］。在急性 Wernicke脑病病例中，损害可造成上述部位灰质内出现点状出血、细胞坏死、胶质增生改变，乳头体特别明显［7］，故 Wernicke脑病又称为出血性脑灰质炎综合征。记忆缺失及意识改变与丘脑的背内侧核群损害有关［8］。此病损伤部位较为广泛，但多为中线结构附近。该病例在发病初期表现为频繁的发作意识丧失，考虑病变累及丘脑及网状上行结构。

Wernicke脑病除病理学金标准外，目前尚无明确的临床诊断标准。而临床诊断主要还是依靠：有造成维生素B1缺乏的病因或诱因；典型或不典型的三联症；头颅MRI提示中线结构的对称性异常信号；血生化的改变（如血丙酮酸盐含量增高，硫胺含量减少等）；维生素B1（硫胺索）治疗有效也是该病诊断的有力证据；此外需要排除其他原因引起起的中枢神经系统损害［9］。虽然 WE的“三联征”为诊断该病的重要依据，但具有典型“三联征”的病例所占比例不到1／3［10］，其此类代谢脑病临床发病可以是多种多样，该报道病例，发病早期表现为频繁发作性意识丧失。此外通常还常伴有其他神经系统症状，如植物神经功能症状（眩晕、恶心、呕吐、体位性低血压、多汗等），周围神经病变，及多种内科系统疾病［11］，此时诊断就依赖于临床医生的高度警惕和维生素B1治疗后症状的快速好转。Caine等［12］总结含有以下4条中的2条均应考虑存在 WE：（1）饮食摄人差，主要为维生素B1；（2）眼球运动障碍；（3）小脑功能障碍；（4）精神障碍或记忆力受损。病理诊断仍为诊断WE的金标准，即毛细血管内皮肿胀及小出血灶，可有神经细胞、轴索和髓鞘脱失伴多形性小胶质细胞增生，病变主要分布在乳头体、下丘脑、丘脑内侧、中脑导水管周围、第四脑室底及小脑等处［13］。

Wernicke脑病是神经内科的急症，需要尽早识别，及早使用足量维生素B1治疗，疗程通常1月～1a［14］，因为中枢神经系统几乎完全依赖于葡萄糖以满足其能量需求，而维生素B1是糖利用的几个步骤中必须的重要辅因子。因此，维生素B1缺乏者会造成严重中枢神经系统细胞能量代谢障碍，出现危象，即使起病症状轻微的患者也可能在短时间内快速恶化，所以我们临床医师需要高度警惕。此外需要注意的是，在补充维生素B1前禁用葡萄糖、糖皮质激素，因为葡萄糖会使丙酮酸脱氢酶活性减低，消耗维生素B1；而激素会阻止丙酮酸氧化，加重能量代谢异常，使意识障碍加深［13］。近年来，WE发病日益增多，漏诊、误诊率极高，我们临床医师应该高度重视。

［1］Thomson AD，Cool CC，Guerrini I，et al.Wernicke＇s encephalopathy：plus a change，plus c’estla même chose［J］.Alcohol Alcohol，2008，43（2）：1 480－1 486.

［2］Reuler JB，Girard DE，Gooney TG.Current concepts：Wernicke＇s encephalopathy［J］.N Engl J Med，1985，312（16）：1 035－1 039.

［3］Ogershok PR，Rahman A，Nestor S，et al.Wernicke encephalopathy in nonalcoholic patients［J］.Am J Med Sci，2002，323（2）：107－111.

［4］Brouns R，De Deyn PP.Neurological complications in renal failure：a review［J］.Clin Neurol Neurosurg，2004，107（1）：l－16.

［5］Sechi G，Serra A.Wernicke’s encephaIopalhy：new clinical set－tings and recent advances in diagnosis and management［J］.Lancet Neural，2007，6（5）：442－455.

［6］Antunez E，Estruch R.Cardenal C，et al.Usefulness of CT and MR imaging in the diagnosis of acute Wernicke＇s encephalopalhy［J］.Am J Roentgenol，1998，171（4）：1 131－1 137.

［7］Torvik A，Lindboe CF，Rodge A.Brain lesion in alcohoics：a neuropathological study with clinical correlations［J］.J Neurol Sci，1982，56（2－3）：233－248.

［8］Sheedy D，Lara A，Garrick T，et al.Size of mamillary bodies in health and disease：useful measurements in neuroradiological diagnosis of Wernicke＇s encephalopathy［J］.Alcohol Chin Exp Res，1999，23（10）：1 624－1 628.

［9］郝玲 .Wernicke脑病的临床进展［J］.Medical Recapitulate，2011，17（8）：1 172－1 175.

［10］Donnino MW，Vega J，Miller J，et al.Mythy and misconceptions of Wernicke＇s encephatopathy：what every emergency physician should know［J］.Ann Emerg Med，2007，50（6）：715－721.

［11］张琪 .Wernicke脑病的诊断和治疗［J］.Med Theor ＆ Prac，2009，22（4）：376－378.

［12］Caine D，Halliday GM，Kril JJ，et al.Operational criteria for the classification of chronic alcoholics：identification of Wernicke＇s encephalopathy［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997，62（1）：51－60.

［13］Sechi G，Serra A.Wernicke’s encephaIopalhy：new clinical settings and recent advances in diagnosis and management［J］.Lancet Neural，2007，6（5）：442－455.

［14］Munir A，Hussain SA，Sondhi D，et al.Wernicke＇s encephalopathy in a non－alcoholic man：case report an brief review［J］.Mt Sinai J Med，2001，68（3）：216－218.