老年病用药应注意的问题

赵 斌，夏燕军，张 晓

老年病一般是指在退行性改变基础上发生的与老化有关的疾病，发病与机体老化后抗病能力减弱有关，如冠心病、慢性支气管炎、高血压、老年痴呆等。采用中西药联用治疗，不仅可以降低不良反应的发生率，还可以提高药物疗效。但用药时要注意配伍禁忌等问题，权衡用药的利弊，选择合适的治疗药物，简化药物治疗方案，减少药品不良反应的发生，以保障老年患者的药物治疗更加合理、安全、经济、有效。

1 老年病的特征

老年人由于脏器的组织结构和生理功能都有一定程度的退化，机体的免疫功能及抗病能力也有所减弱，因而容易患各类慢性疾病，主要是循环系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统、神经系统等疾病。如老年人的神经细胞数量随着年龄的增加逐渐减少，脑重减轻，思维活动减慢，反应迟钝;老年人肺换气功能失调，咳嗽功能下降，分泌物不易排出，易发生肺部感染;脑血管硬化，脑血流阻力加大，氧及营养素的利用率下降，致使脑功能逐渐衰退，记忆力和认知功能减退，并出现健忘、失眠的现象，甚至产生情绪变化以及抑郁等精神状态[1]。

要掌握老年病特征，就要了解老年患者的药物代谢动力学特点，包括药物的吸收、分布、代谢与排泄。老年人与青年人相比，胃分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少，这些均可影响药物的吸收。特别是需在胃的酸性环境下水解而生效的前体药物，在老年人缺乏胃酸时，其生物利用度大大降低。老年患者血浆蛋白减少，使具有药理活性的游离药物浓度相对增高，如同时应用几种血浆蛋白结合率高的药物，可因药物与血浆蛋白竞争性结合，对自由药物血浆浓度产生影响[2]。老年患者的肾脏、肝脏功能减退，均可影响药物自肾脏的排泄以及在肝脏中代谢，从而使老年人更易发生不良反应。

2 老年病的临床用药特点

老年人在逐渐衰老过程中，常患有多种慢性疾病，需要长期甚至是终身服药;且因病种复杂多样，常使用多种药物。病种多样性带来的合并用药的机会也多，药物之间相互作用的机会也增多，故用药产生的不良反应较多。有研究表明，年过60岁的老人因药物引发并发症为青壮年的3倍，发生药物过敏者也较多。

中西药联用治疗老年病日趋普遍。中医辨证与西医辨病相结合，发挥两者的协同或相加作用，可缩短疗程，扩大范围，适应复杂病情，并减少某种药物的用量和不良反应[3－4]，比单用中药或西药疗效更好。如中药甘草与氢化可的松联用于抗炎抗变态反应，有协同作用。甘草所含的甘草甜素有糖皮质激素样作用，可抑制氢化可的松在体内的代谢灭活，使其在血中的浓度升高，从而使疗效增强[5]。又如胆道感染多属中医肝郁化火，运用庆大霉素等抗生素能有效控制感染，抑其肝火;而对于肝气郁滞这种功能失调，则运用中药疏肝理气类如枳实、柴胡等松弛胆管括约肌，有利于庆大霉素进入作用于病变部位[6]。临床上使用链霉素等氨基苷类药物，常常损害听神经而出现听力下降和耳聋，如果中药黄精与链霉素合用，就可以减少链霉素的毒性反应[7]。但若中西药联用配伍不当，轻则药效降低，重则导致药源性疾病，甚至死亡。

3 药物在吸收方面的相互作用

老年人肠蠕动减弱，血流量减少，容易引发便秘，故常用缓泻剂。泻下类中药使胃肠蠕动增强，胃排空加快，但与西药地高辛联用时，可使后者的溶解吸收减少。大黄、地榆、石榴皮等含有鞣质较多的中药，若与胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片和维生素B1等合用时，因后者含有蛋白质，结构中的肽键或酰胺键与鞣质结合发生化学反应，形成氢键络合物而改变其性质，不易被胃肠吸收，从而引起消化不良，出现纳呆等症状。含有多量鞣质的中成药如七厘散、五倍子糖浆、虎杖片等，亦不可与硫酸亚铁、洋地黄等强心苷类以及氨基比林类、四环素、红霉素合用，因鞣质易与这些药物结合而产生鞣酸盐沉淀物，从而影响药物吸收[8]。

大多数中成药中含有部分的重金属及金属离子，当与一些具有还原性的西药配伍使用时，易产生有毒化合物或络合形成不溶性的络合物，造成毒副反应或降低生物效应。如含有朱砂(主含HgS)的中成药牛黄千金散、朱砂安神丸、石斛夜光丸等，在与还原性药物溴化钾、溴化钠、碘化钾等配伍使用时，汞离子可与溴或碘生成溴化汞或碘化汞沉淀物，从而刺激肠壁，引起患者腹痛腹泻，导致药源性肠炎[9]。颠茄类中药则抑制胃肠蠕动，延缓胃排空，与红霉素联用时，会使后者在胃中滞留时间延长，可能损伤胃黏膜，降低疗效[10]。

4 药物在分布方面的相互作用

人在自然衰老过程中，各器官渐趋老化，随之生理储备下降，体内药物的分布与转运也会发生改变。老年人脂肪组织增加，体内水分减少，其血浆蛋白与药物的结合减少，而药物的游离浓度增加。有实验研究表明，抗癌中药黄药子对大鼠阿霉素药物动力学存在相互作用，主要是影响阿霉素在组织中的分布，而使其血浆浓度升高，导致其对心脏的毒性加大[11];而含有麻黄的汤剂或中成药，不宜与单胺氧化酶抑制剂优降宁、痢特灵等合用，麻黄素可促使去甲肾上腺素大量释放，会使血压升高，严重时可导致高血压危象和脑出血[12];中成药上清喉片含硼砂，若与氨基苷类抗生素庆大霉素长期合用，能碱化尿液，减少氨基苷类抗生素排泄，增加脑组织中药物浓度，会产生前庭功能紊乱的毒性反应[13];含有大量鞣质的中成药，在与磺胺类药物合用时，两者结合导致血及肝脏内磺胺类药物浓度增加，严重者可发生中毒性肝炎[4]。

5 药物在生物转化(代谢)方面的相互作用

老年人肝重减轻，肝血流量下降，药物代谢能力降低，导致药物清除半衰期延长。但各种中药酒剂如风湿止痛酒与巴比妥、苯妥英钠等药物配伍使用，因乙醇为肝药酶诱导剂，可使这些药物代谢加速，半衰期缩短而降低疗效。

老年人胃肠平滑肌的收缩力减弱，胃动力下降，容易引起消化不良，故临床医生常用健脾开胃的中成药，如山楂丸、保和丸等。但含有有机酸的中药陈皮、青皮或中成药五味子糖浆、六味地黄丸等，不宜与红霉素合用，因为红霉素在酸性环境中抗菌作用大大减弱，在强酸性中其化学结构会被破坏。老年糖尿病患者，需服用降糖药，又因免疫力低下，体质虚弱，中医用人参、三七，或含有人参、三七的药剂如人参再造丸、三七片等，运用时需注意其含有的苷类具有皮质激素样物质，能促进糖元异生，加速蛋白质和脂肪分解，使各种糖氨基酸在肝脏的作用下转化为葡萄糖，从而使血糖升高，减弱降糖药的效果，因此不宜与降糖药同服。含黄连成分的中成药如黄连上清丸，不宜与乳酶生等活性菌合用，因为前者的杀菌作用可使乳酶菌活力丧失，导致乳酶生失去助消化的功能。中药槐米炭、生地炭及牡蛎、瓦楞子等，也不宜与胃蛋白酶、乳酶生同服，因其能吸附这些药物而使其失去活性[14]。

6 药物在排泄中的相互作用

老年人肾功能生理性减退，特别是糖尿病并发的肾病，使药物半衰期延长，血药浓度高于正常人，而易在体内蓄积引起中毒。因此对代谢产物主要由肾脏排泄的降糖药物，应拟订个体化给药方案，不宜同时选用长效、强效的促胰岛素分泌剂，如优降糖、消渴丸，因为两者都含有格列本脲，属于重复用药，可导致严重的低血糖。而中药甘草及其制剂，具有皮质激素样作用，可减弱降糖药效果，故不宜合用[15]。甘草经水解后生成的甘草次酸有去氧皮质酮样作用，能“保钠排钾”，使水钠潴留而升高血压，因而拮抗利血平、复方降压片等降压效力，并发生低血钾，导致心脏对地高辛的敏感而引起中毒[16－17]。而含钾较高的中药如夏枯草，不宜与“保钾排钠”药物如安体舒通片联用，因为容易导致高血钾症。此外甘草及其制剂也不宜与阿司匹林同服，甘草的皮质激素样作用，可使胃酸分泌增多，降低胃肠抵抗力，造成恶心、呕吐、胃肠出血等不良反应，从而诱发加重胃、十二指肠溃疡[18]。

一些酸碱性药物在合用时，由于发生相互作用，可大大加快药物排泄速度，导致药效降低。如尿酸化剂诺氟沙星、消炎痛、先锋霉素与红灵散、痧气散、香白露片等配伍合用时，导致酸性解离增多，排泄加快，使作用时间、强度降低。含有机酸的中药如乌梅、山茱萸、山楂、女贞子等，在与碱性药物碳酸氢钠、胃舒平、氨茶碱、四环素、红霉素等合用时，容易发生酸碱中和反应，疗效大大降低;当其与磺胺、大环内醌类药物合用时，因有机酸能酸化尿液，使磺胺的溶解性降低，导致尿中析出结晶，导致肾脏损害，引起结晶尿或血尿[19]。

综上所述，由于中药中化学成分的复杂性、多样性，如果与西药联用不合理、配伍不当，可发生互相作用，使两者的物理化学性质发生改变，影响药物吸收、分布、代谢和排泄，甚至产生毒副作用，给患者带来一定的危险性[20]。因此，了解西药的药理作用，熟悉中药的化学成分、理化性质，深入研究中西药配伍应用，根据老年患者不同的病史、病程，合理选用中西药物，设计合理的用药方案，对临床合理用药具有重要意义。

[1]斐小红，刘红兵.老年病开展临床药学的体会及经验[J].中国药学，2011，22(10):955 － 957.

[2]吴 平，曾繁荣.老年人抗菌药物的合理应用[J].药学建设，2000，9(12):56 －58.

[3]李 静.中西药不合理联用原因分析及对策[J].中国误诊学杂志，2011，11(10):2 514 － 2 515.

[4]石佳娜.规范中西药配伍浅谈[J].中国药业，2009，18(16):76－77.

[5]梁世香，潘国辉.常见中西药联用的临床利弊分析[J].今日药学，2010，220(9):52 －56.

[6]柳良燕.中西药联用利弊琐谈[J].基层医学论坛，2010，12(14):1 148－1 149.

[7]孟秀丽，郑晓东.中西药联用的药物相互作用[J].中国社区医师，2008，24(10):17.

[8]王永红，苗 郁.中西药联用处方的配伍合理性分析[J].中成药，2009，31(9):31 －32.

[9]冯 号，王智民.浅谈中西药配伍中的相互作用[J].中国实验方剂学杂志，2002，8(2):53 －55.

[10]陈益石，陈润东.中西药联用利弊分析及规范化使用建议[J].湖南中医药大学学报，2006，26(5):9 －10.

[11]龙晓英，朱 敏，李志强.中药黄药子对大鼠阿霉素药物动力学的影响[J].中国临床药学杂志，2000，9(2):91－94.

[12]王 艳.中西药不合理联用的表现与情况分析[J].中医中药，2011，18(8):96 －97.

[13]王 冬，秦希田，丁 艳.浅谈抗菌药物使用及中西药联用中存在的问题[J].中国医刊，2000，35(10):45－46.

[14]李凤启.中西药联用中的禁忌问题[J].慢性病学杂志，2010，12(7):666－667.

[15]田晓亮.1 277例中西药不合理联用分析及对策[J].中国药物滥用防治杂志，2009，15(5):305 －306.

[16]刘铜华.老年糖尿病的临床特点与中西药联合应用[J].中华中医药杂志，2009，24(8):1 038－1 041.

[17]严惠明，伍俊妍，廖庆权.我院门诊患者中西药物不合理配伍分析[J].临床医学工程，2009，16(11):94－95.

[18]许 颖.联合用药利弊分析及合理用药原则[J].中国药物滥用防治杂志，2007，13(4):232－233.

[19]王怀明，李书谊，闵 静.药师调剂时应重视中西药联用的相互影响[J].中国药业，2005，14(6):66 －67.

[20]计 虹.浅谈中西药的联合应用体会[J].中国实用医药，2010，5(25):185－186.