腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜15例

张建成 吴 刚 李红光 孙培春 翟保平

河南省人民医院普外科，河南郑州 450003

近年来，腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）已在一些医院开展。腹腔镜脾切除术具有伤口美观，手术创伤小，出血少，恢复快等优点[1]。2005年9月～2010年9月，笔者对15例内科药物治疗无效的特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）患者开展了腹腔镜下脾脏切除术治疗，取得了很好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共15例，年龄9～35岁，平均（18.5±8.45）岁，其中男6例，女9例。所有患者均符合ITP诊断标准，均经血液科正规治疗，足量免疫抑制剂及类固醇皮质激素（泼尼松30～80 mg/d）治疗无效，血小板计数一直少于50×109/L，其中11例一直少于20×109/L。手术开始前均静脉滴注氢化可的松200 mg。

1.2 方法

给予全身静脉麻醉，右侧斜卧位，手术方法与Szold的方法相似[2]，4孔法切脾。取脐左侧3 cm处10 mm戳孔为腹腔镜观察孔，气腹压力维持12～14 mm Hg。探查腹腔，注意脾门及大网膜等区域有无副脾存在，如有则需要一并切除。腹腔镜下用超声刀依次游离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，再游离脾胃韧带及胃短血管。暴露脾门，逐步分出脾动脉及脾静脉各分支，分别用夹扣夹闭切断，或用腔镜直线切割闭合器Endo-GIA离断脾蒂，注意保护胰尾，切下脾脏。术中应注意创面止血。切除的脾脏放入无菌塑料袋，扩大主操作孔至2～3 cm，将塑料袋口拖出，卵圆钳夹碎袋内的脾脏组织，逐块取出脾脏。引流管一根置脾窝。所有患者均于术后2 d连续给予氢化可的松静滴，后根据病情给予20～30 mg泼尼松口服维持。

1.3 疗效评价

参考Wani NA等[3]报道，确定脾切除术治疗ITP的疗效指标为：完全显效：术后2个月血小板计数＞100×109/L；部分显效：术后2个月血小板计数（50～100）×109/L；无效：术后血小板计数＜50×109/L。

2 结果

15例ITP患者LS手术均获成功，术中失血30～120 mL；手术时间60～150 min；住院时间6～9 d；术后48 h腹腔引流量60～180 mL；术后无其他并发症者，第2天可进流质饮食。血小板计数在术后当天均有明显改善，出院前均上升至100～300×109/L。无并发症发生。15例患者获随访12～60个月。术后2个月完全显效12例，部分显效1例，总有效率为86.7%（13/15）。术后1年完全显效10例，2例部分显效，总有效率为80.0%（12/15）。

3 讨论

脾脏是血小板清除和产生抗血小板抗体的主要器官。脾脏切除术成为治疗ITP最有效的方法之一，术后1年总有效率＞70%[4]。脾脏切除术治疗ITP的适应证主要是激素无效型和激素依赖型难治性ITP。腹腔镜脾切除术因为极大地减轻了手术创伤，近20年来在临床上逐步开展，已被认为是血液病脾切除的“金标准”[5]。腹腔镜脾切除术与传统开腹脾切除术相比有着非常明显的微创效果，但由于脾脏解剖位置的特殊性，质地很脆，病理脾脏过度增大，血管增粗迂曲，腹腔镜技术的难度大，术中操作和暴露有一定的难度。所以它是一个技术难度较高、风险较大的手术，须给予足够的重视。

激素无效型ITP患者术前血小板计数大多很低，术前使用丙种球蛋白或甲基泼尼松龙大剂量冲击治疗，血小板计数很难提升到50×109/L。笔者术中使用超声刀或结扎束（Ligasure），依解剖层次锐性处理脾脏周围韧带和血管，创面基本不渗血，术后引流量很少。腹腔镜脾切除术要求术者有丰富的腹腔镜经验和精确的解剖学理念，在术中一般先分离脾下极的脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，再游离脾胃韧带及胃短血管，必要时胃短血管可以用Endo-GIA闭合切断。动作轻柔，防止损伤胰腺、结肠、胃壁或撕裂脾包膜。脾蒂大血管处理有两种方式，笔者更常采取分离脾动脉和脾静脉各分支，用Hamlock夹闭血管近端，钛夹夹闭远端逐个切断。另一种方式是用Endo-GIA直接离断脾蒂。在脾门、胰尾、大网膜等部位注意有副脾存在。据统计14%～30%的患者合并副脾存在，残留会导致疗效欠佳或疾病复发，需一并切除。术中如果出现不能控制的大出血，要及时中转开腹手术，保证手术安全。

手助腹腔镜脾切除术易于控制意外出血，易于发现副脾，手术安全性增加，方便取出标本，但较非手助的腹腔镜手术创伤加大，增加住院时间和切口延迟愈合的风险，美容效果差。非手助腹腔镜脾切除术具有美容效果好，术后康复快，住院时间短等优点。建议年轻的ITP患者尽早行腹腔镜脾切除术，以避免长期使用激素引起的副作用。本研究显示腹腔镜脾切除术治疗ITP是安全可行的。

[1] Shimomatsuya T，Horiuchi T.Treatment of patients with idiopathic thrombocytopenic purpura comparison with open splenectomy[J].Surg Endosc，1999，13（6）：563-566.

[2] Wani NA，Parray FQ.Therapeutic splenectomy in immune thrombocytopenic purpura [J].World J Surg，2000，24（1）：92-94.

[3] Bresler L，Guerci A，et al.Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: outcome and long-term results[J].World J Surg，2002，26（1）：111-114.

[4] Cordera F，Long KH，et al.Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura:clinical and economic analysis[J].Surgery，2003，134（1）：45-52.

[5] Rescorla FJ，Engum SA，West KW，et al.Laparoscopic splenectomy has become the gold standard in children[J].Am Surg，2002，68（3）：297-301.