重症妊娠高血压综合征患者剖宫产术的麻醉处理

2012-12-31刘霞

中国医药科学 2012年18期

刘霞

山东省齐河县中医院，山东齐河 251100

妊娠高血压综合征是危及母体和胎儿安全的重要原因之一，是可能危害母婴或者导致难产的因素，是妊娠期中母体代谢及神经功能失调的一组症候群。重度妊高征不仅能够出现脑血管的意外，还能够出现心力衰竭与肺水肿，出现胎盘的早期剥离，出现弥漫性的血管内凝血，出现肾功能衰竭等临床合并症，进而导致产妇以及新生儿的死亡［1］。本研究对笔者所在科室2008年11月～2011年11月行剖宫产术治疗的52例重症妊高征患者临床资料进行回顾性分析，旨在对重症妊高征患者的不同麻醉处理进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在科室2008年11月～2011年11月行剖宫产术治疗的52例重症妊高征患者临床资料，年龄23～42岁，平均（36.7±2.8）岁；妊娠周数36～42周，其中36～37周14例，37～39周26例，40周以上12例。患者体重53～98kg，平均（65.8±9.5）kg。子痫前期30例，子痫18例。从麻醉方式看：全麻10例，腰硬联合麻醉16例，硬膜外麻醉26例。其中，30例子痫前期患者，全麻4例，腰硬联合麻醉10例，硬膜外麻醉14例；18例子痫患者，全麻6例，腰硬联合麻醉6例，硬膜外麻醉6例。

1.2 方法

妊高征剖宫产的麻醉，尤其子痫剖宫产的麻醉要求完善，止痛效果佳，以防止疼痛和手术刺激而引起的产妇抽搐。术中充分供氧，严密监测生命指征，大致分为3种方式。

1.2.1 局部浸润麻醉用1％普鲁卡因70mL+2％利多卡因5mL，做局部浸润麻醉（总用量1％普鲁卡因不得超过1g）。胎儿娩出后静脉注射杜氟混合液2～3mL（哌替啶100mg+氟哌啶5mg）。此法镇痛效果欠佳，容易引起血压升高，目前妊高征患者极少应用。

1.2.2 椎管内麻醉

1.2.2.1 连续硬膜外阻滞患者入手术室后，监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度，取左侧卧位，自L2～3间隙穿刺，成功后向尾端注局麻剂3mL实验量观察5min，无腰麻反映，根据患者情况再注8～10mL的麻醉剂，向头端置管3cm，平卧后调节麻醉平面至T8，开始手术。对妊高征患者，硬膜外麻醉是较为理想的麻醉，此法手术视野区镇痛及肌肉松弛的效果均佳，从而为剖宫产的手术条件做充分准备，经胸腰段对交感神经予以阻滞，能够解除妊高征引起患者全身小动脉的痉挛，并降低血压，有效控制抽搐，以及减轻患者心脏负荷。在向硬膜外腔注药时产妇最好取左侧卧位，局麻药的用量，因人而异。

1.2.2.2 腰麻-硬膜外联合阻滞用B-D联合腰麻-硬膜外穿刺针从L2～3间隙穿刺，当针在硬膜外腔穿刺成功后，经硬膜外穿刺针腔引进腰麻穿刺针，行蛛网膜下腔穿刺，待有脑脊液流出后，注入布比卡因5mg或者利多卡因30mg。退出腰麻针后，再经硬膜外穿刺针向头端置管3cm，平卧后，调控麻醉平面，控制麻醉平面T8左右。若腰麻的阻滞平面不够可由硬膜外导管继续注2％利多卡因来弥补。手术结束时经硬膜外导管注入吗啡1～2mg+注射用水5～10mL，做术后镇痛。

表1 3组患者术后的转归与新生儿情况的分布（±s）

组别入住ICU［n（％）］住院天数（d）感觉阻滞起效时间（min）术后SBP（mm Hg）术后DBP（mm Hg）并发症［n（％）］麻醉效果（％）硬膜外麻醉 18（69.2） 13±2 129.89±14.76 131.06±10.95 80.62±10.31 0 20（76.9）腰硬膜外腔联合麻醉 4（25.0） 11±3 65.15±8.41 136.34±9.67 80.18±8.17 0 14（87.5）全麻 6（60.0） 14±2 56.7±6.32 142.01±13.08 87.07±10.85 4（40.0） 10（100.0）

1.2.2.3 全身麻醉当患者若出现严重抽搐与昏迷（除外高血压脑病）以及前置胎盘或胎盘早剥，出现急性胎儿窘迫（脐带脱垂或者受压）需要迅速娩出胎儿时，可考虑用全身麻醉。全麻时患者平卧右侧臀部垫一小枕抬高15°～30°将子宫推向左侧，以免发生或减轻仰卧位低血压综合征。同时为了避免出现返流误吸，在术前予以30mL 0.3％的枸橼酸钠以及150mg的西咪替丁口服。选用快速诱导压迫环状软骨气管插管，硫贲妥钠剂量限于4mg/kg，用N2O∶O2（1∶1）加0.5％含氟吸入麻醉药维持，至少吸入50％O2，避免过度通气以免影响胎盘血流。胎儿娩出前不可用麻醉性镇痛药，取出胎儿前5min停用吸入麻醉药吸入纯氧，待胎儿娩出后再加深麻醉。在胎儿娩出后即应用10U的催产素静注，同时以10U的催产素进行静滴维持，并密切观察患者的血压变化。用肌松药应慎重，必须进行神经刺激监测。尽管全麻下降生，多数新生儿神经系统的评分要较行区域阻滞患者低，但24h之后则能够恢复正常。在做全身麻醉之前应注意患者的凝血状态是否正常［4］。

1.3 监测

麻醉效果判定：麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤，无不良反应并发症。记录入住ICU率、住院天数、感觉阻滞起效时间，术后常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、术后并发症、麻醉效果。

1.4 统计学处理

2 结果

3组患者年龄、妊娠周数、体重和住院天数等一般资料具有统计学可比性。应用硬膜外麻醉患者ICU的入住率与住院时间，感觉阻滞的起效时间与术后并发症的发生率较其他两种差异有统计学意义（P＜0.05）。术后的转归与新生儿情况的分布见表1。

3 讨论

3.1 妊高征患者的麻醉与注意问题

重度妊高征的特点：血压≥160/110mm Hg，尿蛋白++～++++，或者24h尿内蛋白量＞5g，伴有自觉症状。如果出现溶血，肝功能明显异常及血小板减少，可诊断为HELLP综合征，此征是特殊的严重的先兆症子痫。李文等［2］认为，选择剖宫产为抢救出现重度妊高征的孕妇以及围产儿最有效的手段，适当的时间终止妊娠则是治疗妊高征的重要手段之一，能够将围产儿的存活率有效提高。目前国内外治疗妊高征的方法是在“解痉”的基础上“扩容”，在“扩容”的基础上“利水”［3］。解痉药物首选硫酸镁，降压药有肼苯哒嗪、拉贝洛尔、哌唑嗪、酚妥拉明、硝酸甘油、心得安、甲基多巴和可乐定等。因此麻醉前，必须详细了解患者应用各种药物的时间和剂量，注意药物对胎儿和母体全身的影响，防止麻醉中发生血压、呼吸等各个方面的严重变化。另外孕妇一般术前采用低盐、限制水的入量和利尿剂的应用，麻醉时应注意水电解质的平衡，如有异常应予以纠正。