急性心肌梗死院前诊治

王蕴强

海军大连舰艇学院政治系医疗所，辽宁大连 116001

急性心肌梗死（AMI）病死率较高，院前早期诊断和治疗可以减少坏死的心肌面积，减少并发症和死亡率。1999～2008年笔者抢救AMI 6例，均取得较满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

6例均为男性，年龄58～76岁，平均（68±4）岁，心肌梗死部位：前间壁1例，广泛前壁2例，下壁1例，正后壁1例，心内膜1例。心电图均示有AMI图形或ST-T改变。6例经抢救病情平稳后送上级医院治疗。医务人员在叫诊后5～15min赶到现场抢救，入院后按急性心肌梗死诊断标准［1-2］均经临床确诊为AMI。

1.2 院前情况

发病前均有情绪变化或劳累史。6例患者中，心前区疼痛、胸闷、压迫窒息感2例；上腹痛伴恶心憋气2例；呼吸困难、喘鸣、发绀1例；肩背痛伴出汗、恶心1例。并发房室传导阻滞1例，室性心律失常4例，心力衰竭2例，低血压5例，4例有高血压病史，5例有冠心病病史，3例有糖尿病病史。

2 早期诊断

2.1 早期临床表现与体征

6例患者发病前均有前驱症状，如呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、疲劳感、心悸、焦虑和晕厥。突然性胸骨后压榨性、窒息性疼痛，一种濒死样的恐怖感。疼痛的区域范围往往模糊不清，波及到下颌区至胸骨下端之间，放射到左侧肩臂部，胸痛持续时间15min以上，含硝酸甘油难以缓解。

2.2 心电图表现

心电图ST段抬高型心肌梗死的特征性改变，具有诊断价值，是最常用的诊断方法［3-5］。本组6例患者均进行18导联的心电图检查，并连续动态监测心电图的变化。数小时内面向心肌坏死区出现T波高尖，ST段变化，资料显示T波的幅度越高，发病时间越早，接受溶栓治疗的再通率越高。ST段压低是不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的心电图特征。ST段的暂时性变化或一过性变化常提示为急性病变。ST段压低型心肌梗死不宜接受溶栓治疗。伴随有ST段抬高的出现演变过程中的Q波提示急性病变，Q波的出现一般是在冠脉完全闭塞8～12h，因此有Q波者仍然可以接受溶栓治疗。

2.3 生化指标异常

临床症状可疑急性心肌梗死但心电图不能提供确诊证据者应立即检测血清心肌标志物。本组患者4例进行血清心肌标志物检测，均呈阳性。血清生化检测项目包括最常用的传统的肌酸激酶（CK）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）的检测；肌红蛋白是心肌梗死后1～2h出现的最早的标记物；肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白T（TnT）是特异性最高的心肌标志物。急性发作后各种标志物出现的时间和持续的时间可参照表1。

表1 AMI的血清心肌标志物及其检测时间

3 早期治疗

3.1 一般性处理

如怀疑或确诊AMI立即让患者平卧休息，制动，吸氧和心电监测，即刻给予静注吗啡减轻患者焦虑和恐慌，舌下含硝酸甘油0.6mg，如果不缓解每5分钟1次，总量不超过3片。尽快建立静脉通道，对有高血压和血压正常者即早静脉输注硝酸甘油，从10μg/min的速度开始，酌情增加剂量，每5～10分钟增加5～10μg，直到症状控制。要纠正低血压和低灌注状态，存在有右心室梗死者尤为如此，此时应立即停止硝酸甘油，抬高下肢，快速补液，严重低血压者静脉输注多巴胺。出现的缓慢型心律失常，例如下壁心肌梗死合并房室传导阻滞，可给予阿托品0.5～1.0mg静脉注射，无改善者可3～5h重复应用。心律失常的发生与梗死部位有一定的关系，前壁心肌梗死多发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。各种心律失常以室性最为多见，其次为房室传导阻滞和束支传导阻滞，心肌梗死如出现室性过早搏动，呈成对出现或短阵的室性心动过速，尤其是室性过早搏动落于前一个心搏的易损期（所谓R落在T波上），则常为心室颤动的先兆，可引起猝死，及时给予直流电除颤可有效终止心室颤动。

3.2 静脉溶栓治疗

本组4例非ST段压低型急性心肌梗死患者在发病3～4h内接受静脉溶栓治疗。尿激酶100万U～150万U，用10mL生理盐水溶解，再加5％葡萄糖100mL，30min内滴完，12h给予肝素钙5 000～7 500U皮下注射，每12小时1次，疗程5～7d。虽然有ST段抬高，但发病的时间已经大于24h，胸痛消失或仅有ST段压低者，不宜行溶栓治疗。

3.3 抗栓与抗凝治疗

本组2例ST段压低型急性心肌梗死患者采用抗栓和抗血小板治疗，静脉推注普通肝素5 000U，继之以1 000U/h维持静脉滴注，连续应用48～72h，以后改用皮下注射7 500U，每12小时1次，注射2～3d。

4 讨论

AMI发病突然，病情变化急骤，及时做出诊断，缩短急救反应时间是AMI患者救治的关键［6-7］，抢救体会如下。

4.1 要及时出诊，早诊断，早治疗

AMI变化大，发展快，病死率高，均在叫诊后5～15min抢救，抢救时以本次发病主要症状及心电图变化为主要依据，并注意与既往心电图做比较和心电图动态观察，心电图与既往相比出现新的T波高耸或倒置加深可能是急性心肌梗死的表现，心电图的动态改变对诊断心肌梗死意义更大，在诊断与鉴别诊断ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛中，心肌坏死标志物有重要价值。抢救中应简要地询问患者的既往病史及时掌握有无溶栓禁忌证，尽快建立静脉通道，使用有效的抢救药物，及早进行溶栓治疗。本文有2例接受院前溶栓治疗，2h后症状明显缓解。因此，对诊断明确，无溶栓禁忌证应尽量行院前溶栓治疗，争取宝贵的抢救最佳时机。在溶栓过程中，患者极易出现不同程度的心律失常，在院前溶栓过程中要对心律失常的发生有充分准备。

4.2 注意AMI不典型表现

非典型症状包括异位心绞痛，例如腹痛，下颌痛和牙痛、无痛性心肌梗死主要见于老年人和糖尿病患者，他们只表现呼吸困难、恶心、呕吐、心悸、晕厥等心绞痛症状，有的患者以急性左心衰或心律失常的症状就诊，对于初次发生者需要警惕可能是急性心梗的合并症。对于老年患者出现以下临床征象时，应高度怀疑急性心肌梗死。（1）突然出现急性左心衰竭而平时心功能相对正常，如同时伴有心律失常、低血压或休克，更增加心肌梗死诊断的可能性；（2）突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的临床表现，如嗜睡、神志恍惚、昏迷或肢体瘫痪等；（3）突然出现各种严重心律失常，如频发室性早搏、室性心动过速、窦房或各级房室传导阻滞等；（4）突然出现原因不明的低血压或休克，若同时伴有左心功能不全和心律失常时，心肌梗死的可能性更大；（5）高龄患者无不良饮食等诱因，突然出现恶心、呕吐及上腹痛等胃肠道症状，如同时伴有胸闷、气短、出汗及全身软弱无力等症状，而体检时心音低钝，腹部无明显压痛时，应想到急性心肌梗死的可能性。老年人急性心肌梗死之所以容易出现急性左心衰竭、低血压、休克及心律失常等并发症，可能与老年人冠状动脉硬化严重，长期心肌缺血，心肌纤维化以及老年人心脏容易发生淀粉样变性及退行性变，心脏储备力低下有关。老年人急性心肌梗死不典型者多，无痛型多，并发症多。临床医生要熟知并牢记本病上述的一些特点，诊断时要提高警惕性，对疑诊病例要及时描记心电图并进行心肌酶学检查。对可疑病例可先按急性心肌梗死处理，严防早期心脏猝死发生。注意动态心电图检测的重要性，大约有3.5％的不明原因胸痛但心电图正常的患者在随后的心电图复查时发现有急性心梗，因此初始心电图正常并不能完全除外急性心梗的诊断。

4.3 抢救时不要忙乱

抢救时要使患者保持安静，及时向家属交待病情以及转送途中可能发生的意外，病情平稳后在严密监护下应尽快转送上级医院进一步治疗。随时与转送的上级医院保持通讯联系以便对方了解患者病情，做好接应准备，减少搬动，争取时间。简要写明转诊病情介绍，包括抢救经过，用药时间，液体出入量，生命体征变化等情况。搬运中让患者平卧或坐在椅子上搬抬，禁止背、抱或患者自行走动，途中救护车应尽量保持平稳，避免急刹车。

［1］中华医学会心血管病专业委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.

［2］李跃宗，严国胜.不典型心肌梗死的心电图诊断［J］.中国社区医师，2010，12（8）：137-138.

［3］Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（3）：e1-e211.

［4］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction［J］.Circulation，2007，116（7）：803-877.

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