侧卧位单通道经皮肾镜术治疗复杂性肾结石

刘全明，占习双，许 俊，李文华，王于良，陈世福

我院于2004年10月—2012年2月，采用微创经皮肾镜(minimally invasive percataneous nephrolithotomy ，MPCNL)联合U-100 激光碎石和/或气压弹道碎石取石技术治疗各类型肾结石、输尿管上段结石710例，其中65例复杂性肾结石（鹿角状、铸状、多发或不规则型结石）采用90度侧卧位单通道碎石取石技术，获得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组65 例，男27 例，女38 例；年龄41～73 岁，平均56.5岁。均行B超、KUB、IVP、CT或CTU成像，其中鹿角型肾结石43例，多发肾结石8例，铸状肾结石14例。肾结石长径25～85 mm，平均46.8 mm。16例为充满全肾的鹿角状结石（完全性鹿角状结石）。合 并脓肾5例，肾盂输尿管连接处狭窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJ）3 例，曾行体外震波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）2例。无肾盂或肾盏积水32例。

2 方法

硬膜外麻醉，截石位。先向患侧逆行插入F5输尿管导管。再俯卧位，上腹部垫一小枕，根据CT、IVP 确定好穿刺点（一般取第11 肋间与肩胛下角线交会处上下1 cm 范围内），穿刺方向和深度根据CT片确定。采用2点定位法，以18 G穿刺针向肾后组中盏穿刺，或向鹿角状结石的中央角穿刺，成功后尿液自穿刺针流出。置入斑马导丝（0.035英寸），去掉穿刺针，沿导丝用筋膜扩张器从F6隔号扩张到F18，留置F18 Peel-away薄鞘，皮肾通道建立并入镜。以气压弹道和/或U100 激光粉碎视野内的结石并取出，放置F18肾造瘘管，3 d后二期90度侧卧位原通道碎石取石，利用结石的重力作用及侧卧位内镜更易较大幅度的摆动可取尽每一个小盏内结石，不需要重新建立新通道。取尽结石后放置F5 双J 管及F18 肾造瘘管。3 例合并UPJ，同时行内切开术。术后常规留置F6双J管；根据情况5～7 d拔肾造瘘管；4周拔双J管，合并UPJ者3个月拔除。

3 结果

65均成功一期建立皮肾通道，并粉碎取出部分结石后改二期90 度侧卧位原通道碎石取石。术后恢复良好，63例二期一次性取尽结石，2例残留少量碎石。二期碎石取石时间50～160 min，术中术后无1例发生明显出血，无1例发生周围脏器损伤。1例脓肾病人术后发生菌血症（血培养为肺炎克雷白杆菌），经过5 d 抗生素对症处理，感染控制。术后平均住院6 d。随访3 ～36 个月，平均17.3 个月，16 例反复再生结石，其中6例再次经皮肾镜碎石取石，10例配合排石汤治疗。

4 讨论

目前微创经皮肾镜碎石取石已经成为治疗肾结石的主要手段之一，尤其是复杂性肾结石，既往均需要开放手术取石，手术创伤大，出血多，有时需切除部分肾组织，对肾功能影响大。,经皮肾镜术只利用一个或多个细小的通道（直径约5 mm）便可取尽结石，李逊等[1]通过20年的临床总结，认为Mpcnl可能成为治疗复杂性和鹿角状肾结石的一线选择，并能在较大程度上替代传统的开放手术。然而，常规体位是完全俯卧位，患者胸部因受到压迫，在应用麻醉镇静及止痛药物之后，合并心血管及通气功能障碍患者出现呼吸困难的现象比较明显, 甚至出现呼吸障碍。由于俯卧位患者面部朝下,麻醉师不便观察, 不能及时察觉患者脸色苍白、紫绀等异常情况,可能丧失有效的急救时机, 增加手术风险。如果俯卧时间太长, 患者无法耐受而导致手术被迫停止。一旦术中患者出呼吸道梗阻或心脏意外等, 侧卧位给患者抢救带来困难。而45°斜卧位施行经皮肾镜取石术，患者术中耐受性良好，术者操作方便，碎石易排出，对肠管和其他腹腔脏器损伤少，改变麻醉容易等，临床应用价值得到肯定。Neto等[2]对88°俯卧位给抢救造成障碍。黄建等[3]采用35例肾结石患者行斜卧位经皮肾镜碎石，结果证明该体位患者舒适，并且与俯卧位相比有较高的安全性和有效性。我们通过对复杂性肾结石采用侧卧位单通道微创经皮肾镜术治疗，体会到，俯卧位容易建立通道，侧卧位有利于碎石取石，65 例无一例发生严重并发症，延长病人对手术的耐受性，增加了手术的安全性。

侧卧位最大优点（1）手术时肾盂处于最低位，击碎的结石由于本身的重力作用，碎石常集中在肾盂，不易跑到其他肾盏，处理肾盏石时，助手适当用手拍击肾区，肾盏远端的结石坠向肾盏颈部或肾盂，有利于激光接触结石并粉碎，也利于粉碎的结石坠入肾盂，减少残留结石的发生机会。（2）更有利于肾镜大幅度的摆动，使得肾镜可进入，便于进入每一个肾盏。每一个肾盏。（3）减轻对病人胸部的压迫，更有利稳定病人的呼吸循环，尤其适合年龄较大心肺功能较差的病人。

通道位置的建立非常重要，取后组中盏稍微靠近肾盂处（靠近脊柱侧）作为通道。李逊等[4]对Kein和Hodson 的研究进一步总结后认为，临床Brodel 型肾脏多见，后组肾盏拉长，向外突起明显，与水平线成20°夹角，俯卧位后便于穿刺。而前组肾盏较短，与水平线夹角为70°，前后组盏的夹角较大，便于自后组肾盏进入前组肾盏。靠近肾盂侧建立的通道与前组肾盏角度进一步增大（接近150°），更易进入前组肾盏。同时与其他后组肾盏角度也增大，便于进入每一个肾盏。

通过本组65 例的治疗，我们体会到，单通道碎石取石过程中，最难处理的是与通道相邻的后组肾盏，由俯卧位改成侧卧位后，处理起来相对容易。当向相邻小盏进入时，由于二盏间的角度小于90°，进镜时常常很困难，所以穿刺通道要略靠近肾盂一点，使得其与其他后组肾盏不在同一水平面上。错位增大了与其他肾盏的角度，再加上侧卧位肾镜能够更大幅度的摆动，有利于肾镜进入相邻肾盏。我们是以肾镜边扩张盏颈边入小盏内，循序渐进，动作要轻，忌暴力，避免撕裂盏颈血管。进退数次后盏颈便松弛，肾镜可以轻松进出肾盏内碎石取石，而且粉碎的结石也容易被冲出小盏。

[1] 李逊，曾国华，袁坚，等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J]. 北京大学学报（医学版）,2004，2（36）：124-126.

[2] Neto EA,Mitre AI，Gomes CM，et al. Percutaneous nephrolithotrip⁃sy with the patient in a modified supine position [J].J Urol,2007,178（1）：165-168.

[3] 黄健, 许可慰, 郭正辉, 等. 斜卧位微创经皮肾镜取石术55 例报告[J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(1):15-17.

[4] 李逊，曾国华，刘建河，等. 经后中组肾盏径路行穿刺经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J]. 临床泌尿外科杂志,2005，3(20):147-149.