外伤性脾破裂非手术治疗22例分析

郑 欣，周振理

在腹部闭合性损伤中，脾损伤占20%～40%[1]。脾切除术曾经是治疗脾破裂的主要方法。但随着医生对脾脏生理功能和免疫功能重要性的进一步了解，很多医疗中心对脾破裂的治疗开始从手术方法向非手术方法转变[2]。其中脾血管栓塞治疗成为非手术治疗脾破裂的方法之一。我们收集了2001年8月—2011 年7 月间我院收治的22 例非手术方法治疗，取得满意效果，报道如下。

1 临床资料

全组22例，其中男性17例，女性5例；年龄18～78 岁，平均41 岁，受伤史0.5～22 h，平均12 h；高空坠落伤4例，跌倒8例，交通事故3例，打击7例，均为腹部闭合性损伤。单纯脾破裂17例，2例合并左侧肋骨骨折，2 例左肾挫裂伤，1 例腰椎损伤。临床上均表现为左侧腹为主的压痛、反跳痛及肌紧张，18例腹腔穿刺抽出不凝血液，全组均行CT 或B 超检查。依据美国外科创伤协会(AAST) 5 级分类法[3]：I级10例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级4例。

2 治疗方法

予禁食水3 d，3 d 后予低渣流质饮食，恶心、呕吐等胃肠道反应严重者行胃肠减压。静脉补液，纠正水电解质紊乱。必要时静脉输血，维持血流动力学稳定。静脉应用止血药，适当应用抗生素预防感染。绝对卧床至少1周，保持大便通畅。监测血压、心率变化；动态监测Hb、HCT、RBC、尿量等。根据病情发展复查腹部超声或CT，对比增强CT 发现脾裂伤有活动性出血而血流动力学稳定者，行介入栓塞治疗。本组1例行脾动脉栓塞（splenic artery embolization，SAE）,1 例行部分脾动脉栓塞（partial splenic embolization，PSE）

3 结果

全组22 例无死亡，2 例非手术治疗过程中血压明显下降，腹腔积血明显增多，急症中转开腹手术行脾切除术；2例入院后经强化CT检查发现造影剂外溢，提示活动性出血，行栓塞治疗。1例因脾被膜下多处损伤，行SAE。1例行PSE。20例经非手术治疗痊愈，平均住院时间（17±0.5）d。3 个月后复查CT或B超，脾破裂已完全愈合。

4 讨论

非手术治疗脾破裂安全有效关键，是基于脾损伤严重程度的适宜病例的选择。结合文献及我们体会，其适应症有：⑴为闭合性腹部损伤，排除腹腔其他脏器损伤，尤其排除无空腔脏器损伤；或合并其他脏器损伤，但无需手术治疗。本组22例均为腹部闭合性损伤，5例合并伤均无需手术治疗。⑵经CT检查，脾损伤分级依据美国外科创伤协会(AAST) 5 级分类法，Ⅰ级～Ⅲ级或无活动性出血者。本组22例患者均为Ⅰ级～Ⅲ级。Ⅳ、Ⅴ级脾损伤患者，多因入院时血流动力学指标不稳定、脾损伤严重即刻行手术治疗。⑶严格监测血流动力学指标，血压＞12/8 kPa 或经输液、输血＜40 mL/(kg·d)能维持血流动力学指标稳定。动态监测Hb、RBC、HCT 无进行性下降，凝血功能正常。动态B超监测，脾实质内及被膜下血肿无增大、回声改变及腹腔积血量无增多。本组22例患者入院时均血流动力学指标稳定，而选择非手术治疗。2 例脾损伤Ⅲ级患者，在非手术治疗第4、6 天因提前下床活动，血压明显下降，腹痛加重，B 超提示被膜下血肿增大、腹腔积血增多，急症行脾切除术。术中见血肿大于5 cm，脾损伤严重无法修补，行脾切除术。⑷传统观念认为年龄＞55岁者因脾脏结构老化，被膜变薄及弹性蛋白减少等，使非手术治疗失败的危险性增加，而不提倡非手术治疗，但Nix 等[4]报告，年龄对治疗失败率无统计学差异，脾损伤严重程度为唯一显著影响非手术治疗失败率的因素。在本组中仅1例年龄78岁，为被膜下出血脾损伤Ⅰ级，患者一般情况好，经非手术治疗成功。⑸脾损伤Ⅰ级～Ⅲ级、血流动力学指标稳定、经强化CT 检查发现造影剂外溢，提示活动性出血，可行介入栓塞治疗。本组2 例均为Ⅲ级脾损伤，经强化CT 检查发现造影剂外溢，提示活动性出血，1 例因脾脏被膜下多处损伤行SAE，1 例行PSE。2例均使用明胶海绵栓塞止血（颗粒状1 mm×1 mm×1 mm，条状1 mm×1 mm×5 mm）成功，栓塞后造影未见再出血。

在非手术期间，应予注意：⑴强调绝对卧床休息。本组2 例因提前下床活动而发生再出血，分别发生在入院后第4、6 d。⑵介入栓塞治疗后出现不同程度左上腹疼痛、发热、左侧胸腔少量积液，均为常见并发症，与栓塞后脾梗死、末梢动脉炎及脾被膜紧张有关。本组2 例栓塞患者术后均出现该症状，对症处理后好转。脾脓肿是栓塞治疗后最严重的并发症，严格的无菌操作及术前、术后抗生素的治疗可降低发生，本组无一例出现。⑶脾血肿吸收时间依血肿大小、治疗情况及患者自身体质而异，一般需要1～2 月，部分患者长达3 月.故建议3 个月内应避免体力劳动及外伤，并定期复查。

非手术治疗脾破裂应遵循“保命第一，保脾第二”的原则。国外[2]在外伤性脾破裂的治疗中非手术治疗约占60%，国内约30%～40%[5]，成功率均为约90%。本组非手术治疗占脾破裂治疗35%（22/63）,成功率91%，与国内报道大致相符。介入栓塞治疗作为脾破裂非手术治疗方法之一，应用越来越多，使药物治疗风险大或失败的患者仍有非手术治疗可能，但是目前尚无统一的介入栓塞治疗适应症，尚无对同等伤情病人行介入栓塞治疗和手术治疗的比较，是否介入栓塞治疗可以使原本需要手术治疗的患者受益尚需观察比较。是否介入栓塞治疗可以使原本需要手术治疗的患者受益，尚需观察比较。

[1] 高德明，吴金生. 现代急腹症学[M]. 北京：人民军医出版社，2002：655-657.

[2] Antonina M，Harriet C. Beevor, et al. Management of spleen inju⁃ries: the current profile ANZ [J]. Surg, 80 (2010): 157-161.

[3] Moore EE, Cogbitl TH, Jarkovich GJ, et al. Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision) [J]. The Journal of Trauma: Injury,Infection, and Critical Care, 1995, 38 (3) : 323-324.

[4] Nix JA, Costanza M, Daley BJ, et al. Outcome of the current man⁃agement of splenic in juries [J]. JT rauma, 2001, 50( 5 ): 835-842.

[5] 包阳. 成人外伤性脾破裂的选择性非手术治疗[J]. 临床医学杂志,2007，27（1）：6-7.