64排螺旋CT血管造影在颅内动脉瘤夹闭术中的价值

段 凯，苏燕玲，张 铁，崔凤启

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月—2011年6月52例拟行颅内动脉瘤夹闭手术患者的64排螺旋CT血管造影（MSCTA）影像 资料，其中男30例，女22例，年龄18岁～67岁（48.6岁±7.3岁）。39例以头痛或伴呕吐、眼睑下垂、视力下降就诊，6例以意识障碍就诊，5例以头晕就诊，2例以头晕伴乏力就诊。所有病例均在发病2d内进行CT血管造影（CTA）检查。

1.2 检查方法 扫描设备为PHILIPS Brilliance 64排CT机，使用扫描层厚0.625mm×64i的探测器，球管电压120kV，200 mA～300mA，机架转速0.4s／360°，螺距系数为0.856，重建矩阵512×512。以3mL／s～5mL／s的速度注射剂碘海醇（350 mgI／mL）30mL～50mL（对比剂注射总量和流速依据患者体重和扫描范围进行个体化定量），在对比剂注射完毕后以相同速度继续追加注射30mL生理盐水，于C4水平颈总动脉内取ROI，当ROI内CT值上升40Hu后自动触发启动扫描，扫描范围自枕大孔下缘至颅顶。

1.3 重建技术 原始数据的重建厚度为0.7mm，重建间隔为0.5mm，采用标准算法，重建矩阵为512×512，传输至EBW3.5工作站，显示的方法包括横断面影像（transverse images，TI）、多平面重组 （multi－planar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积重现（volume rendering，VR），分别重组出Willis环和颅内各主要动脉的二维和三维图像。

1.4 图像分析 由两位有经验的放射科医师对图像进行分析，主要观察以下内容：动脉瘤的位置、大小、形态、钙化、血栓、载瘤动脉及动脉瘤与颅底骨性结构的关系；瘤体长径（大小）、瘤轴指向、瘤颈宽度、瘤体长径与瘤颈宽度的比值；蛛网膜下腔出血（SAH）、脑实质内血肿及其他血管与非血管性病变情况。意见不一致时，经协商达成共识。

2 结 果

2.1 瘤体位置和数目 52例患者中51例共61个动脉瘤，单发者46例，多发者5例。单发者中位于前交通动脉13例，后交通动脉12例，大脑中动脉8例，颈内动脉9例，大脑前动脉1例，大脑后动脉1例，基底动脉1例，椎动脉1例，经手术和CTA证实未见显示1例；多发者中4例为双发，位于颈内动脉＋同侧大脑前动脉动脉1例，双侧大脑中动脉1例，同侧大脑中动脉1例，前交通动脉＋同侧后交通动脉1例；1例为5个动脉瘤，分别位于颈内动脉2个，同侧大脑中动脉2个，前交通动脉1个。

2.2 瘤体形态、征象和大小 61个动脉瘤，呈葫芦形或串蛛状者39个，呈圆形或椭圆形者22个；瘤体表面欠光滑者40个，瘤体表面光滑者21个；瘤体直径最大者32mm，最小者2mm。

2.3 瘤体外病变 52例患者中，SAH 44例，脑实质血肿4例，脑动脉狭窄或闭塞38例，动静脉畸形2例，脑膜瘤1例。

3 讨 论

3.1 颅内动脉瘤的常用检查方法 颅内动脉瘤的常用检查方法主要包括磁共振血管造影（MRA）、CTA及数字减影血管造影（DSA）等。DSA常被用作诊断的金标准，但为有创性检查，且有动脉损伤、动脉瘤再破裂和血管痉挛等并发症的可能。MRA和CTA均为无创性检查方法。MRA能消除骨性结构的影响，软组织分辨率较高，但易受血管壁钙化有血流速度和状态的影响，对血管缓慢、流量有限或以湍流为特点的动脉瘤不敏感。CTA可同时显示血管、周围组织及骨性结构，并能多角度、多方位观察病，并且检查时间短，弥补了DSA和 MRA的不足［1］。

3.2 MSCTA的技术优势 64排螺旋CT的空间分辨率高，Z轴分辨率达0.33mm，实现了各向同性，对小动脉瘤的显示能力大大提高。本组中4例直径2mm～3mm微小动脉瘤及其与载瘤动脉的关系均得到清楚显示。通过CTA多种后处理技术的联合应用，可清楚显示动脉瘤本身、载瘤动脉及其与周围结构的关系，进行多角度、多方位的观察。MIP显示细节精细，VR图像立体感强，可清楚显示重叠的动脉瘤、载瘤血管及二者的关系，并能清楚显示周围结构及与颅底骨质结构的三维关系。MPR对于钙化、血栓、粥样斑块的显示最佳，并可通过CT值判定斑块的性质。同时可显示颅内其他血管性和非血管性病变。

3.3 MSCTA在颅内动脉瘤夹闭术中的价值 CTA技术能大大缩短诊断时间，使手术尽早进行，从面降低了术前动脉瘤再出血的发生率，改善患者的预后。同时对于某些危重的SAH患者，CTA可能是唯一可供快速确诊的方法。多种后处理技术的联合应用，可以从多角度显示动脉瘤的大小、形态、位置、血栓、钙化、载瘤动脉及与颅底骨性结构的关系。国内外文献报道［2－4］，MSCTA脑动脉瘤诊断的敏感性为77%～100%，特异性为87%～100%，可检出2mm以上的动脉瘤。本组61个动脉瘤中，最大者32mm，最小者2mm，与国内外文献报道相似。

动脉瘤破裂后具有较高的致残率和致死率，术前正确评估瘤体是否破裂出血，特别是在同一病例有多个瘤体时，评估哪个是风险动脉瘤（已出血或将要出血），分析动脉瘤的形态和瘤体的征象，为动脉瘤外科手术方案的制订提供可靠的依据，为早期手术赢得时间，就更有利于改善患者的预后。动脉瘤的形态可提示动脉瘤是否破裂及破裂的可能性［5］。形态不规则，出现尖角征、瘤样突起及瘤体长径／瘤颈宽度大于1.8提示为风险动脉瘤，应优先处理。本组中1例双侧大脑中动脉瘤，即依据此征象优先处理一侧。动脉瘤的位置和大小决定手术方式，位于基底动脉末端的1例动脉瘤采用电解弹簧圈栓塞治疗，1例椎动脉巨大动脉瘤采用动脉瘤夹闭＋搭桥术。MIP法重组的图像可显示瘤壁和瘤颈上的钙化，对安全放置瘤夹和防止滑脱十分有益。MPR法重组的图像更有利于显示瘤体与载瘤动脉的关系，对瘤体的形态显示更清楚。VR是显示动脉瘤最好的后处理技术，既能充分显示瘤体本身，兼具外形与内部密度层次，以能极好地显示邻近关系，尤其对于瘤颈的显示格外清晰。CTA能够同时显示双侧大脑前动脉，术前应用VR图像可测定前交通动脉的角度，从双侧观察瘤体、瘤颈、载瘤动脉和双侧大脑前动脉的关系，有利于确定最佳手术入路。本组中有1例前交通动脉瘤，因距离动脉瘤较近的大脑前动脉遮挡瘤颈，而采用对侧入路夹闭动脉瘤。本组中1例5个动脉瘤患者，因动脉瘤破裂，大量SAH并脑实质内血肿、患者昏迷而未行手术治疗，患者于1d后死亡。Willis环的变异程度及与动脉瘤相关动脉病变情况决定了术中血管阻断的时间，CTA亦能很好地显示Willis环的形态及相关动脉病变情况。CTA对于近颅底骨的和已破裂的小动脉瘤显示欠佳，本组中1例左侧大脑中动脉M2段直径3mm的已破裂的小动脉瘤CTA未见显示，术中行动脉瘤修补术。

总之，CTA可清晰显示动脉瘤的位置、形态、轮廓、与载瘤动脉的关系及与相邻颅骨间的三维空间关系，有助于动脉瘤的寻找、手术方式的制订、手术入路的设计及动脉瘤夹的安全放置，并且具有无创、快速、方便、经济、重复性强等多项明显优势，极大提高了临床诊断效能，应成为动脉瘤夹闭术中的首选检查方法。

［1］ 姚立正，戴真煜，钟建国，等.64排螺旋CT头颈部血管CT减影像技术的临床应用［J］.江苏医药，2007，33（6）：614－615.

［2］ 吕发金，谢鹏，罗天友，等.数字减影CT血管造影在蛛网膜下腔出血诊断中的价值［J］.中国医学影像技术，2007，23：45.

［3］ Merkl A，Scgybert F，Quante A，et al.Abnormal cingulate and prefrontal cortical neurochemistry in major depression after electroconmulsive therapy［J］.Biol Psychiatry，2011，69（8）：772－779.

［4］ 俞胜男，邢伟，陈文华，等.16层螺旋CT血管成像在脑动脉瘤诊断和治疗中的价值［J］.中国CT和 MRI杂志，2008，6（6）：1－4.

［5］ 田云生，雷剑，田华兰，等.破裂脑动脉瘤多层螺旋CT血管造影表现［J］.实用放射学杂志，2010，26（8）：1104－1106.