食管癌与胃癌术后早期肠内营养的观察与护理

余治芹，葛 红，杨桂花，范丰俊

食管癌、胃癌的手术创伤大，术后禁食时间长及胃肠减压，易造成水、电解质和酸碱平衡失调，营养缺乏，因此早期营养支持非常重要。肠内营养使营养素直接经肠道吸收利用，改善患者的营养状况，并可有效保护肠黏膜的屏障功能，促进肠蠕动。我科自2009年5月至2011年12月对23例食管癌和35例胃癌患者术后早期实施肠内营养，经加强观察与护理取得较好的临床效果，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组食管癌23例，男14例，女9例;年龄38～73岁，平均年龄49岁;食管中上段癌7例，下段癌16例。胃癌35例，男22例，女13例;年龄31～71岁，平均年龄51岁;其中贲门癌16例，胃体癌9例。

1.2 置管方法

所有病例均采用鼻肠营养管途径。在术前将鼻肠营养管尖端插入规格为16F胃管的远端侧孔，在距离插入点上约3cm处于用线捆绑与胃管固定后插入胃中。术中将鼻肠营养管送至十二指肠降部或空肠上段(距吻合口3 cm左右)，胃管置于胃内用于胃肠减压，分别固定好胃管及营养管，以防滑脱。营养管一般留置1～2周，待经口进食无不适后拔除。

1.3 营养液滴入方法

术后当日即每2 h用温生理盐水30 mL冲洗营养管以阻止血块阻塞。术后24 h后从营养管输入生理盐水250 mL以刺激肠蠕动，用输液泵控制滴速为10～15滴/min，以恒温器加热到38℃左右。注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻等症状，若出现上述症状则减慢滴速或暂停输入。至患者无不适主诉的第2天匀速滴入米汤500 mL，20滴/min，第3天除米汤外可增加荤汤，如鱼汤、鸽汤等，需去除油面以减少患者对脂肪的摄入。有条件的可选用瑞素或能全力500～1 000 mL，滴速50滴/min左右，需恒温器加热，以防患者因冷刺激而引起肠痉挛等不适。在肠蠕动恢复后可以同时给予流质饮食。肠内营养期间定期进行生化检查。

1.4 结果

本组58例中有2例在进行肠内营养后出现严重的呕吐、腹泻、腹胀，1例术后5天自行拔除营养管后改为静脉营养，其余55例均顺利实施了肠内营养，少数有轻微腹泻、腹痛，在经减慢滴速等处理后症状缓解。患者能理解肠内营养的目的。术后肠鸣音出现时间平均为20.86 h，肛门排气时间平均为54.6 h。术后伤口均愈合良好，无严重并发症发生。留置营养管时间最短5天，最长13天，平均9天。

2 护理措施与体会

3.1 心理护理

本组患者对置管肠内营养普遍存在畏惧心理，因经鼻腔插管的不适，加上管饲时间较长，使多数患者难以接受，甚至拒绝应用。我们针对患者的这种心态，给予安慰、关心和鼓励，耐心解释留置肠内营养管的重要性及必要性，介绍插管时的配合要点、注意事项，以及肠内营养灌注的流程及可能出现的问题。术前术后做到经常与患者及其家属沟通，及时了解患者的生理和心理反应，予以心理支持，使其能积极配合治疗与护理，防止因不适而自行拔管的行为。让患者从心理上接受肠内营养，树立恢复健康的信心。

3.2 营养管的护理

我们选用质地软、刺激性小、耐腐蚀的复尔凯鼻胃管(YZB/苏0818-2010鼻胃管)插入。置管后由于患者的活动、胃肠蠕动、长时间的喂养及固定不牢等原因，可能使营养管的位置发生改变，甚至脱出，故妥善固定及定时检查是必要的。胃肠减压管和营养管须分别固定，每隔1天要换个方向固定，以防止压迫鼻腔。我科采用长5 cm、宽3 cm的胶布从宽边1.5 cm处撕开到3 cm，将剩余的2 cm胶布贴在鼻翼上，将两条宽1.5 cm长3 cm的胶布分别固定于胃管及营养管上，再用长6 cm宽2 cm胶布将两管一起固定在同侧的耳廓上或脸颊上。当肠内营养与静脉输注同时进行时，除悬挂明显标识以示区别外，还应使用两个输液架将两者分开放置。另外，鼻饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少、口腔干燥、易有异味，细菌容易生长繁殖，故需做好口腔护理，2次/日，并鼓励与指导患者勤用温水漱口，以去除异味及湿润口腔。

3.3 加强护理巡视

在鼻饲营养液的过程中，护士应加强巡视，严格控制营养液输入速度，密切观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠不适症状。另外还应注意患者有无胸痛、胸闷、气促、大汗淋漓等症状，观察胸腔引流液的色、质、量，若引流出黄色浑浊的液体时，应考虑有吻合口瘘的可能，及时告知医生并配合处理。

3.4 肠内营养并发症的护理对策

3.4.1 消化道症状 出现腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状主要与营养液的滴速过快、浓度过高、温度偏低、胃肠动力差和个体耐受性较差等有关。应针对具体诱因去解决，如减慢滴速、减少用量、降低浓度，给予胃肠动力药、更换营养制剂等，具体为:(1)严格控制营养液的量及滴速。我们采用输液泵循序渐进滴入的原则，量从少到多，速度由慢到快，16～24 h内匀速输入，最终总量达2 000～2 500 mL，不足部分以静脉营养补足。(2)营养液配制遵守现配现用原则，配制时注意洁净。(3)采用恒温器控制温度。术后患者肠功能未恢复，肠黏膜对温度的适应性较差，如温度过低可致肠痉挛而引起腹痛、腹泻，我们将营养液用恒温器加热至38℃左右，明显减轻了腹痛、腹泻症状，若症状较重可使用止泻药。(4)及时处理返酸与腹胀。返酸可用胃酸抑制剂奥美拉唑、潘托拉唑等药物治疗;腹胀则通过减少管饲总量、减慢滴速处理，如为便秘引起则给予开塞露通便，注意保持大便通畅。

3.4.2 反流与误吸 营养液输入速度过快、体位不当可造成管道脱落，或胃潴留，或因呃逆而导致误吸。我们给患者取半卧位或床头抬高30～40 cm，保持到营养液滴完后1～2 h。交待患者在管饲结束后不要立即做弯腰拾物的动作，腰带不宜太紧。护士在输注前应检查营养管外露的长度及胃潴留情况，并经常巡视，当胃潴留量大于100～150 mL，应延迟滴注营养液，一旦出现呼吸急促、胸闷或呛咳，应立即停止肠内营养。

3.4.3 营养管的脱落和堵塞 妥善固定好营养管，对外置长度做好标记，每天检查固定鼻部的胶布，向患者及家属介绍肠内营养的重要性、实施方法，交待注意事项，提高他们的重视度与配合度。对有精神异常躁动不安及有可能自行拨管者，应做好防护措施。每次输注前后均以20 mL温开水冲洗管道，用力不可过猛。另外，若输注鱼汤、肉汤之类营养液的时候，应用无菌纱布过滤，去除残渣和油面。拔管前应逐渐减量，一般在胃管拔除后恢复经口进食1～2天，若无不适即可拔除营养管。

3.4.4 代谢性并发症 定期检测血糖、电解质、尿糖和体重等以监测代谢性并发症，尤其对糖尿病患者。另外，长期使用要素饮食突然停止输注也易发生低血糖，应引起重视。

总之，早期肠内营养支持已越来越普遍的应用于食管癌及胃癌术后。临床将面临更多这样的护理问题，良好的护理配合将明显改善患者的心理、生理状况，保证治疗的顺利实施，减少手术相关并发症，加速患者的恢复和改善其生活质量。本组患者肠鸣音恢复时间和肛门排气时间分别为20.8 h和54.6 h，较本院同类手术未使用肠内营养支持的患者时间缩短，由此可见，术后早期肠内营养安全可靠、操作简便、经济实惠，对食管癌、胃癌患者尤为实用，适合于基层医院的临床开展。