儿童出疹性相关疾病30例误分诊原因回顾性分析

陈艳萍

日常诊疗中，皮疹日益成为临床各科常见体征。据统计有100多种病伴发皮疹，其中以病毒、细菌、螺旋体、霉菌等致病性微生物引起的感染性疾病伴皮疹最为多见，皮疹有从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等多种多样的表现形式［1］。由于疫苗的普遍接种，药物不规则联合应用，皮疹临床表现复杂多样，不典型或不完全符合诊断标准的病例报道越来越多，给分诊带来难度，时有误分诊发生。本文对2011－02／07本院预检分诊的30例患儿进行回顾性分析，总结经验，减少误分诊，避免医疗纠纷。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011－02／07郑州市儿童医院门诊收治出疹性疾病患儿30例，其中男16例，女14例；年龄3个月至12岁，其中3个月至2岁18例，～5岁8例，～12岁4例；病程0.5～9d。

1.2 纳入标准 （1）出疹性疾病患儿；（2）年龄3个月至12岁。

1.3 排除标准 有明确出疹原因的出疹性疾病者，如典型手足口病。

1.4 观察指标 患儿临床表现及误分诊情况。

2 结果

2.1 临床表现 30例中27例患儿有程度不同的发热，37.8～39.7℃，热程2～8d；上呼吸道症状8例，发热伴皮疹18例，腹泻2例，颈部肿痛5例，手臀疱疹6例，全身皮疹2例，抽动肢体无力1例。

2.2 误分诊情况 30例患儿误分诊病种达14种，涉及门诊多个科室。误分诊病例以2岁以下婴幼儿多见；年龄越小，病程越短，越易误分诊。误分上呼吸道感染3例，淋巴结炎2例，腮腺炎3例，幼儿急疹2例，猩红热1例，川崎病2例，疑似麻疹1例，病毒性脑炎1例，药物疹4例，手足口病5例，过敏性紫癜1例，荨麻疹2例，水痘2例，肠炎1例。发病3d内误分诊19例，5d内7例，5d后4例。2岁以下误分诊19例，2～5岁6例，5岁以上5例。

3 讨论

随着人口流动的加大，一年四季传染性疾病不断，从手足口病的爆发流行到腮腺炎、麻疹、水痘、风疹等季节性传染病的散发；工作中有的把药物疹，内科和皮肤科等出疹性疾病当传染性皮疹，给患儿家长带来精神负担；有的把传染性皮疹误诊为内科皮疹，增加传染性病扩散。因此，分诊质量直接影响到传染病的有效控制，分诊的及时性、准确性体现了医院的综合服务和管理水平。误分诊原因如下：

3.1 客观原因 由于疫苗的普遍接种，患儿体质差异，临床常见相似皮疹见于不同的病种，同一病种出现不同形态皮疹。有些传染病有较为固定的皮疹型，如水痘的水疱疹，向心性、同一部位可见有各阶段的皮疹；而麻疹、风疹、川崎病等出疹性疾病大多有发热咳嗽出疹临床症状，但这些症状不是一种病的特异症状和体征；手足口病患儿手足、臀、口腔多有典型的丘或疱疹，但重症患儿的皮疹较为稀疏多样或出疹部位不典型，发病1～3d多以上呼吸道症状为主或在身体单个部位出现类似丘疹的皮损表现；过敏性紫癜有时仅有短时间荨麻疹出现，有时以腹痛呕吐就诊；钩端螺旋体病程中可出现不同程度的丘疹或麻疹样皮疹等；分诊护士缺乏疾病过程的动态观察，仅凭几分钟询问查体难以做出正确判断。

3.2 就诊时间 小儿发病急，变化快，家长紧张，患儿刚出现上呼吸道症状就来就诊，而此时皮疹症状不典型或不出现；患儿不会诉说自己的病情，家长描述不清；有些家长对感染性疾病认知不够，不理解分诊的重要性隐瞒病情致误分诊。

3.3 药物因素 早期不规则使用抗生素、糖皮质激素和退热药，不仅扰乱某些传染病的特殊热型，皮疹出现延缓或表现不典型；同时在多种药物治疗下导致药物性皮疹临床表现复杂多样，同一种药在不同个体出现不同类型的皮疹表现，临床可见的有麻疹型，湿疹型及猩红热型药疹；有报道，接种麻疹疫苗后发热出疹性疾病有增多趋势［2］。

3.4 医护人员因素 分诊是根据患者主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术过程［3］。目前分诊工作是由那些在护理岗位上工作过一段时间的护师或参加工作不久的护士负责；在欧美国家，患者的分诊都是由社区的全科医生担任。护理人员自身医学知识不全面，多靠工作中学习，边工作边积累经验，分诊护士缺乏全面，系统培训可致分诊准确率与有效性下降［4］。

由于目前国内无统一预检分诊系统和具体的操作程序，导致护士成为分诊准确与否的主要决定因素，因而对分诊护士也有了更高要求［5］。工作中要不断提升综合素质和知识面，警惕小儿出疹性传染病，总结同一病不同时期临床表现，培养自己良好的观察判断力。对接诊的患儿要先排除过敏性皮疹，尔后考虑传染性皮疹，对拟分诊的疾病详细询问病史，注意查询皮疹以外的症状和体征，积极向专家同行请教，尽可能减少因主观因素所造成的误分诊，即方便患者就医，又使传染病患儿得到有效管理。

［1］黄玉兰.实用临床传染病学［M］.北京：人民军医出版社，1990：488.

［2］徐爱强，许青，宋立志，等.接种麻疹疫苗后发热出疹性病例的流行病学调查［J］.中华流行病学杂志，2004，25（5）：417－420.

［3］姚淑云，邢晓钢.促进有效分诊的建议［J］.护理研究，2007，21（18）：1654.

［4］Katarina G.A nurses scale in triage in a Swedish emergency department［J］.J Emerg Nurs，2004，30（5）：408.

［5］张悦怡.急重症救护新概念与新技术［M］.杭州：浙江大学出版社，2009：214－220.