小儿退热药的合理选择

陈华， 沈洁

体温升高是人体的自然防御反应，可使机体合成增加，吞噬细胞活性增强，有时还有助于诊断和愈后的判断［1，2］。发热可能由病毒或细菌引起，持续高体温可诱发高热惊厥。在排除小儿由于哭闹、进食、运动、衣被过厚、室温等因素的影响后，一般认为患儿低热时不主张使用药物降温，而退热药应用的适应证如下［3］：（1）体温＞38.0℃，且既往有热性惊厥病史者；（2）体温38.5～39.0℃，伴全身不适感者；（3）高热及超高热患者（＞39℃）；（4）发热患者，无论热度如何，伴全身中毒症状者。

1 儿童常用退热药及其特点

1.1 扑热息痛（对乙酰氨基酚）代表药：泰诺林、小儿百服宁、对乙酰氨基酚栓、对乙酰氨基酚灌肠液。对乙酰氨基酚属于非那西丁的代谢产物，通过抑制环氧化酶，选择性抑制下丘脑体温调节中枢前列腺的合成，导致外周血管的扩张、出汗而达到解热的作用［4］。因其起效较快，作用强且安全而被世界各国广泛推荐和使用。目前该药是世界卫生组织（WHO）推荐的＞2个月婴儿和儿童高热的首选用药。儿童常规用法：口服：每次10～15mg／kg，每4～6小时1次；3～12岁的小儿每24小时不超过5次，疗程不超过5d。直肠给药：3～12岁小儿0.05～0.13g，每日1次。该药吸收快速而完全，口服30min内产生退热作用，但控制体温的时间相对要短，2～4h。该药有明显的剂量依赖性，即随剂量上升而疗效上升。常规剂量下，对乙酰氨基酚的不良反应很少，偶尔可引起恶心、呕吐、出汗、腹痛、皮肤苍白等，少数病例可发生过敏性皮炎（皮疹、皮肤瘙痒等）、粒细胞缺乏、血小板减少、高铁血红蛋白血症、贫血、肝肾功能损害等，很少引起胃肠道出血；但长期大量使用会导致肝肾功能异常［5］，也可增加婴儿哮喘的发病率［6］。

1.2 布洛芬（异丁苯丙酸）代表药：恬倩、美林、布洛芬栓。布洛芬为环氧化酶抑制剂［4］，即抑制前列腺素E2合成，有抑制肿瘤坏死因子的释放，其退热作用是通过抑制下丘脑前列腺素的合成，同时刺激垂体后叶血管加压素和黑细胞雌激素，增加散热过程，并使体温中枢的调控点下移而达到退热效果，散热效果维持时间长，且毒性低。儿童常规用法：1～12岁儿童用量如下：（1）混悬液：5～10mg／kg口服，每日不超过4次［7］；（2）缓释混悬液：推荐剂量为20mg／（kg·d），分2次服用。儿童每日最大剂量210g，使用前摇匀。（3）栓剂：＜3岁每次1支，每日最多2次。布洛芬退热平稳且持久，控制退热时间均为6h左右，最高可达8h。而且它对于39℃以上高热退热的效果比对乙酰氨基要好。但布洛芬有轻度的胃肠道不适，偶有皮疹和耳鸣、头痛、影响凝血功能及转氨酶升高等，也有引起胃肠道出血和加重溃疡的报道［8］，其在脱水、血容量低和心输出量低的状态下偶见可逆的肾损伤，过量服用可能有中枢神经系统抑制、癫痫发作等副反应［9］。所以一般用于3岁以上高热患儿。

1.3 赖氨匹林 是赖氨酸和阿司匹林的结合物，毒性有所降低，为环氧化酶抑制剂，减少前列腺素的合成，具有解热、镇痛、消炎的作用［10］。儿童常用剂量：每次5～10mg／kg，以注射用水或生理盐水溶解后肌肉注射。解热作用强，起效快，作用缓和而持久，可避免口服阿司匹林和布洛芬对胃肠道的刺激。但因其含有阿司匹林，长期应用可能诱发瑞氏综合征，或诱发过敏性休克和哮喘重度发作［11］。该药在儿童（尤其是有发热及脱水者）易出现毒性反应，12岁以下儿童，尤其是有发热及脱水者慎用，3个月以下婴儿禁用。

1.4 尼美舒利 代表药：瑞芝清。尼美舒利是新一代非甾体类抗炎药，可高度选择性抑制炎症性前列腺素合成酶（COX－2）的活性，减少激活的中性粒细胞产生氧自由基，清除已形成的次氯酸和氯胺从而抑制蛋白水解酶（包括弹性蛋白和金属蛋白酶）的释放，起到强大的退热、抗炎和镇痛作用［12，13］。然而近几年随着该药的广泛应用，其严重的不良反应多有报告，尤其是药源性肝损害（如肝炎、肝衰竭）及肾脏损害（如血尿、少尿）［14］。2011－05－20国家食品药品监督管理局宣布，综合“尼美舒利”口服制剂不良反应监测报告、国内外研究和监管情况以及专家意见，决定调整“尼美舒利”临床使用，禁止其用于12岁以下儿童。

1.5 复方氨基比林（安痛定）其组成为每支含氨基比林100mg，安替比林40mg，巴比妥18mg（每支2mL）。用法：2岁以下每次0.5～1mL，2～5岁每次1～2mL，＞5岁每次2mL。该药只有注射剂。其在短期内反复多次应用易发生急性颗粒性白细胞缺乏症而至生命危险；对某些患儿来说，还可诱发急性溶血性贫血。此外，如注射剂量过大会使患儿出汗过多、体温骤降，引起虚脱［15］。因此，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎用。

1.6 复方锌布颗粒 组成成分：葡萄糖酸锌、布洛芬、马来酸氯苯那敏。布洛芬具有解热、镇痛、抗炎；葡萄糖酸锌能抑制病毒复制；锌离子和马来酸氯苯那敏具有控制鼻病毒和单纯疱疹病毒复制的作用，能抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺类物质，使上呼吸道充血症状减轻，分泌减少［4］。儿童常用剂量：口服给药，每日最大剂量不超过1袋，1个疗程不超过7d。

2 中药退热药

代表药：紫雪口服液、小儿鼓翘清热颗粒、馥感啉口服液等。早在唐代，孙思邈提出外感及内伤均可发热。宋·钱仲阳更为细述为“赤者热也随症治之……”随症治之就是要根据不同的病因而采用不同的药物来解决“热”的问题。紫雪口服液：清热解毒，止痉开窍。用法：1岁以内，每次2mL；＜5岁，每增加1岁，服用量增0.5mL；5岁以上酌情服用，每日2次。小儿鼓翘清热颗粒：疏风解毒，清热导滞，用于小儿热风感冒挟滞症。用法：6个月至1岁，每次1～2g；～3岁，每次2～3g；～6岁，每次3～4g；～9岁，每次4～5g；10岁以上，每次6g，每日3次。馥感啉口服液：清热解毒，止咳平喘，益气疏表。用法：1岁以内，每次5mL，每日3次；1～3岁，每次10mL，每日3次；～6岁，每次10mL，每日4次；～12岁，每次10mL，每日5次。发热多为病毒性感染，中药治疗有一定的优势。其作用持久，副反应较小，但最大的缺点药味口味差，小儿的服药依从性差，不方便幼儿使用。

3 应用退热药的注意事项

（1）口服退热药一般可4～6h1次，每日不超过4次；（2）尽量选用一种退热药，联合使用应注意适应证；（3）应尽量饭后服用，不宜空腹给药，以避免药物对胃肠道的刺激；（4）服用时应多饮水，及时补充电解质，以利于排汗降温，防止发生虚脱；（5）反复使用退热药时要勤查血常规以检测粒细胞数是否减少；（6）退热药疗程不易超过1周，热退即停服。体弱、失水、虚脱患儿不易再给予解热发汗药物以免加重病情。

综上所述，小儿最安全有效的退热药为对乙酰氨基酚和布洛芬，但其不能预防高热惊厥的发生［16］，对严重持续性高热，二者可交替服用。即：先服用布洛芬10mg／kg，4h后服用对乙酰氨基酚15mg／kg；或先服用对乙酰氨基酚12.5mg／kg，后服用布洛芬5mg／kg［17］。退热药只是对症治疗，药效只能持续数小时，体内药理作用消除后，体温将再度上升。儿童发热多具有自限性，一般不会危及生命，因此，选用退热药的主要依据是其具有疗效及副反应大小，并应在医生指导下合理用药。

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