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《伤寒论》六经发热特点浅释

2012-01-22许华张雪丽张静

中国中西医结合儿科学 2012年1期
关键词:热病少阴太阴

许华, 张雪丽, 张静

发热是多种疾病的常见临床表现,而发热特点却因疾病、疾病发展的时期或个体差异而各不相同。病因和诊断明确是控制发热和改善疾病整体预后的必要条件,然实际临床中存在大量查因不明的“发热待查”[1]病例,给诊断与治疗带来困难。中医认为小儿体属纯阳,热病最多。如何采取更多样有效的干预措施治疗热性疾病,是临床医师面临的关键问题。《伤寒论》继承并发展了《内经》《难经》等经典著作中的医学基础理论,在《素问·热论》六经分证理论的启发下,首次全面论述外感热病及其诊治规律,创造性地把外感疾病错综复杂的证候,及其演变的规律加以总结,形成较为完整的六经辨证体系[2];高度概括了外感热病纷繁复杂的临床病证,长期以来有效指导着历代医家的临床实践。

1 《伤寒论》六经及六经辨证体系

六经理论渊源于《黄帝内经》,《素问·热论》将外感热病临床症状的部位分布同六经循行路线联系起来,提出了外感热病发病后依太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴顺序依次相传的规律。而仲景《伤寒论》的六经范畴则是在借鉴了其六经相传的思路基础上发展而来,包含了六经所属经络及其脏腑的生理功能,有着双重内涵。发热作为外感热病的主要症状,在《伤寒论》的六经疾病过程中因病位、病时之不同而各有特点。《伤寒论》具有深厚的理论基础,丰富的临床实践,详尽的症状描述对比,精准的临床辨证施治,被后人广泛用于外感热病的诊治中。

2 发热的六经辨证

2.1 太阳经发热 太阳者,巨阳,统摄营卫,主一身之表,为人体之藩篱,外邪侵犯,太阳首当其冲。太阳病均自外感,发热为表热,多兼表症。《伤寒论》太阳病提纲言:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”虽未提及发热,应为省文法。第2条“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”第3条“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”前者为太阳中风证,后者为太阳伤寒证。中风者,营阴内弱,腠理舒张,发热汗出,伴见恶风或恶寒,宜桂枝汤。伤寒者,腠理致密,营卫气足,风寒之邪袭表,卫阳被遏,不得伸展,则恶寒,正邪交争,所以必见发热;而发热或未发热,必有恶寒,治宜麻黄汤。太阳经两大证型的发热特点为与恶寒并见,前人言:“有一分恶寒,即有一分表证”,治以解表。而23条、25条太阳病发热恶寒如疟状,为太阳病表邪未解,邪郁肌表之症,治疗仍需发汗,选方桂枝二麻黄一汤,用药仍不出桂枝麻黄之外。太阳经发热临床最为多见,结合其它外感症状不难鉴别。

2.2 阳明经发热 阳明者,胃与大肠也,其病多由它经传入和阳明自病。182条“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”可见发热为阳明经病的常症、主症,性质为里实热证。总病机为“胃家实”。阳明初病,充盛之气血运行受阻,愤而发热,病在气分,治宜清解;气机受阻日久影响推陈出新,饮食糟粕停滞,发为积热,治宜通腑。前者多称经证,后者多言腑证,腑证多由经证发展而来。

2.2.1 阳明经证 185条“发热无汗,呕不能食,反汗出濈濈然”,188条“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。”阳明发热,微汗连绵不绝。其发热汗出为炽盛之邪实内郁,破鬼窍而出,是邪气自寻出路,机体自我调节的正常反应。治宜清解里热兼以益气生津。然汗出连绵不绝,携热外出,可致热势不高;汗出久则伤阳损阴,而见口渴,恶寒等症。如168条“表里俱热,时时恶风,大渴”,169条“无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者”,类似太阳经证,需注意与太阳表症相鉴别。太阳病必见表证,发热汗出而愈,阳明病则不见表证,且汗出连绵不止。

2.2.2 阳明腑证 248条“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调味承气汤主之”,213条“其人多汗……大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之”,215条“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,……宜大承气汤下之。”肠腑实热燥结的程度由调胃承气汤、小承气汤到大承气汤依次增重。蒸蒸发热指热从内达外,热出急迫,较之阳明气分发热明显加重。小承气汤发热似潮汐,按时而致,虽未提及热的程度,但有多汗,大便必硬,谵语,可见伤津更重,肠腑实结已成,甚或热浊上攻,扰动心神。大承气汤直言七八日不大便,腹满痛,必有燥屎五六枚。而调胃承气汤虽蒸蒸发热,但并未明确提及便干,便秘,便难等,只言“腹满而喘……身重。”刘渡舟在《伤寒论全解.阳明篇》[3]中说:“调胃承气汤治燥热在胃”可见肠腑之实结尚未形成,只是胃肠积热,气机不畅。

阳明经热乃大热,实热,伴自汗出,邪热由轻到重,由经到腑,并一步步形成燥屎内结,腹痛,谵语,不能食等。208条“其热不潮,未可与承气汤。”明言阳明腑证的热型必是潮热。病初发热与太阳病可借汗出不解而甄别。

2.3 少阳病发热 少阳者,一阳也,居于阴阳表里之间,转枢内外。少阳为病或自经受邪,或太阳传入,或为三阴病转出。少阳病提纲:“口苦,咽干,目眩也。”虽历来惹人争议,但亦可对少阳病症状特点窥见一斑。口苦为少阳胆腑郁热上蒸,而眼目则为少阳经脉起始之处,说明少阳病的临床症状经、腑证均为常见。少阳治疗最易和法,代表方剂为小柴胡汤。96条“伤寒五六日,往来寒热,胸胁苦满,……小柴胡汤主之。”101条“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”266条“太阳病不解,转入少阳者,……往来寒热……。”少阳发热的特点为往来寒热,且伴见症状多样,无一定之规,这与少阳经本身的生理特点有关。人体六经以阴阳相分,由阳到阴,少阳经阳气最弱,处于阴阳过渡阶段,成为由阳入阴,由阴出阳的必经之路。少阳受邪,其正气与邪相争,时正气强而出于阳,正盛则发热;时正气弱而入于阴,邪盛则恶寒;邪正相争,互有胜负,寒热交替,休作有时。其伴随症状或为少阳气盛,胆热舒张之胸胁苦满、心烦喜呕等。除此尚有264条“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者”,265条“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”三阳经均有头痛发热,头痛连项背,发热恶寒,脉浮,则在太阳之表,汗解;头痛前额,发热脉大,阳明,清下;头痛居两侧,发热而脉弦病在少阳,和解。少阳发热的特点为寒热往来,多伴见少阳经腑证候。

2.4 三阴经发热 外邪侵袭人体,病性会因体质不同而转化,六经病亦如此。邪入于阳,合阳经多气多血的特性,多从热化;邪入于阴,合阴经特性多从寒化。因此三阳经多见热病,而三阴经多见寒病。269条“伤寒六七日,无大热,其人烦躁者,此为阳去入阴故也。”可见阴经即使有热也热势不高。

2.4.1 太阴经 太阴为阴中之至阴,属湿土,多为寒湿之证,但寒无热;倘若太阴有温热之象则为疾病向愈的表现,如187条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。”此为太阴阳气来复,脾主四肢,散布阳气于四末。

2.4.2 少阴经 少阴病提纲证:“脉微细,但欲寐也。”一派内敛之象。301条“少阴病,始得之,反发热”,说明少阴病正常无发热现象,发热则无外3种情况:(1)阴寒极盛,虚阳外越:如317条“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,……通脉四逆汤主之。”(2)脏病转腑:如293条“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”(3)阳气来复,阴寒渐退,疾病向愈:如287条“少阴病,……手足反温,……必自愈。”288条“少阴病,……手足温者,可治。”292条“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。”以上3条和317条可鉴别少阴发热的真寒假热及疾病向愈证,前者手足逆冷,后者手足温。无论少阴病其它症状如何,但手足温,便可救。少阴病热证为阴虚内热,无条文记载,可兼见发热症状。

2.4.3 厥阴经 厥阴为六经中最后一经,同少阳类似,具有阴尽阳生,极而复返的特性。故临床发病多易寒易热,然无论其寒证热证均无发热,只有当正邪较量,疾病欲有转归之时方见。335条“伤寒一二日至四五日厥者,必发热,前热者,后必厥,厥深者,热亦深。”331条“伤寒先厥,后发热而利者,必自止”,336条“厥五日,热亦五日,……不厥者自愈。”341条“厥少热多者,其病当愈。”342条“寒多热少,阳气退,故为进也。”可见发热和寒厥相继出现为其特点,热、厥相当或热多厥少疾病向愈;热少厥多,则病进。3 讨论

发热是儿科临床最常见的证候表现之一。中医认为发热是正邪交争的结果,现代医学认为一定程度的发热可以调动机体免疫系统,增强体质,清除病原体,促进疾病的痊愈。但小儿为稚阴稚阳之体,具有“肺脾肾常不足,心肝常有余”“易寒易热”的生理病理特点,外邪侵袭或内伤杂病都可表现为发热,且易出现高热惊厥、抽搐等心惊和肝风病症;更因正不胜邪或大热后耗伤气阴、阴阳双损,形成虚证,重证,甚至危及生命。对于小儿发热,可根据外感六淫、内伤不同病因进行辨证治疗。

太阳经发热多在疾病初期,与恶寒并见,热势高低不定,伴见鼻塞、流涕、头痛等外感症状,治宜解表,儿科常见病初期大多可依此辨证。阳明经发热多在病程的中后期,潮热汗出,伤津则烦热,口渴;热势汗出不解,发展为阳明腑实内结,腹满,腹痛,屎硬,肠腑不通,肺气肃降失常而致咳喘等,治宜清解气分实热或通腑泻热。少阳为阴阳转枢之经,病于半表半里之位,多处于病程中期,往来寒热为其特点,恶寒与发热交替出现,可伴见口苦、咽干、目眩等胆经和胆腑证候。少阳病多兼夹太阳表证和(或)阳明腑实,称“三阳合病”“太阳阳明合病”“少阳阳明合病”,治疗上应注意解表、和中和泻下的先后次序与侧重点。太阴阴中之至阴,纯寒无热;少阴为阴阳水火之脏,病可从热化,为阴虚内热之证。《伤寒论》虽未提及此二经发热,但结合临床实际,太阴可有气虚发热证,其热不甚,时发时止,手心热于手背等;少阴可有五心烦热,口渴喜冷饮、脉细数等阴虚内热;多见于内伤或外感热病后期。厥阴病为六经病的最后阶段,热厥和寒厥相继出现,互相转变。有人认为“厥”实际上是现代医学多种感染性疾病的急性发热发展至最后阶段,出现感染性休克而致微循环障碍的一种表现[4]。高排低阻型休克即暧休克,低排高阻型休克即冷休克,与厥阴病的热厥和寒厥极为类似[5]。热厥向寒厥转化过程中往往出现寒热错杂的复杂情况,辨证要慎重,治疗当遵循仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则。

《伤寒论》的某些发热描述,与现代医学的热型有相似之处,如:不规则热与太阳病发热,间歇热与往来寒热,双峰热与热多寒少、日再发,弛张热与潮热,稽留热与蒸蒸发热等[6]。现代医学的不同热型多有温度限制,但《伤寒论》的发热并无量化描述,而以个体主观感觉为基础,更多的是对疾病整体情况的评估。运用中医辨证思维诊断病证,应准确认识六经病的各自发热特点,伴见症状,整体思考,而不能简单套用现代医学的某些检查或测量结果。清朝伤寒名家何秀山曾言:“病变无常,无出六经之外,《伤寒论》之六经,乃百病之六经,非伤寒所独也。”深入认识《伤寒论》的六经辨证体系,不仅可以指导发热的诊治,同时对临床各科疾病亦有裨益。

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:253.

[2]李云.《伤寒论》之六经辨证浅议[J].甘肃中医,2008,21(4):3.

[3]刘渡舟,傅士恒.伤寒论诠解[M].天津:天津科学技术出版社,1983.

[4]齐静.厥阴病理论对急性热病的指导意义[J].北京中医,2001,20(5):8-9.

[5]时振声.时门医述[M].北京:中国医药科技出版社,1996:119-141.

[6]陈官培.《伤寒论》发热特点及病机分析[J].甘肃中医,2001,14(6):1-3.

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