王雪峰教授从肺脾论治原发性血小板减少性紫癜

高菲， 王雪峰

原发性血小板减少性紫癜是以皮肤黏膜甚或内脏出血为主要特征的自身免疫性出血性疾病。现代医学认为原发性血小板减少性紫癜发病机制与免疫机制有关，故在治疗上西医多采用糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白及免疫抑制剂，但其具有一定的副反应，并且病情容易反复；中医在治疗上根据其病因病机辨证论治，充分发挥中医整体调治的特色，具有一定的优势。王雪峰教授从肺脾论治血小板减少性紫癜取得了较好疗效，本文就其经验介绍如下。

1 王雪峰教授治疗原发性血小板减少性紫癜的学术思想

1.1 病因病机认识 原发性血小板减少性紫癜归属中医学“肌衄”“血证”“发斑”“葡萄疫”“紫癜”等范畴，其发病机制历代文献论述较多。《景岳全书·血证》认为：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则迫血妄行，损则多由于气，气伤则血无以存。”将其病因概括为火盛、气伤两方面，说明火盛迫血妄行可导致出血发为紫癜，气虚不能固摄血液导致血溢脉外同样可导致出血发为紫癜。王雪峰教授基于这一观点，结合小儿的生理特点认为原发性血小板减少性紫癜主要有内因和外因两方面：小儿“肺常不足”与“脾常不足”是其发病之内因；而外感风热时邪及其他异气是发病之外因。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑形和气都相对不足，而肺、脾二脏的形气不足尤其突出。小儿肺脏娇嫩，其位最高，为五脏之华盖，不耐寒热，易为外邪所侵。或从皮毛而入，或由口鼻上受，必首先犯肺，肺卫失宣，外邪由肺入里郁而化热，热迫血行，溢于脉外发为紫癜。脾为后天之本，气血化生之源，脾气主升而主统血，小儿脾常不足，脾气薄弱，运化失健，化源不足，则气血虚亏，气虚则统血无权，血离脉道，从而导致出血，溢于肌肤而出现紫癜。本病日久耗伤气血易引起脾气亏虚，脾虚则无力化生水谷精微，助正气以抵御外邪，更易感邪，致使病情反复发作。因此王雪峰教授主张在本病的治疗上重在调理肺脾。

1.2 治疗原则的运用 原发性血小板减少性紫癜在治疗上紫癜消除容易，血小板恢复困难［1］。根据小儿的生理特点结合病因病机，王雪峰教授认为在本病的治疗上当从肺脾论治。外感邪热，迫血妄行，以肺气失宣为主，从肺论治以调肺通窍，驱邪外出，防微杜渐，谨防病邪入侵传变；同时还能强肺固卫，增强抵抗外邪的能力，以清宣肺气，清热凉血为治疗原则。邪热祛除，津液亏损，耗伤气血，以脾气亏虚为主，从脾论治以健运脾气，气能摄血，气旺则固摄作用亦强，固摄血液运行于脉内；气旺则运化功能正常，气血化源充足，从而加速本病的恢复，以健脾益气，滋阴补血为治疗原则。

2 典型病例

患儿，女，4岁，2011－01－31初诊。以“反复皮肤瘀点瘀斑4个月伴发热，咳嗽3d”为主诉来诊，该患儿于4个月前因皮肤瘀点瘀斑就诊于中国医科大学附属盛京医院，查血常规：血小板66×109／L，白细胞10.4×109／L，骨髓象检查：巨核细胞计数正常，其中可见幼巨核细胞，诊断为“血小板减少性紫癜”。予口服阿奇霉素干混悬剂0.2g，每日1次，强的松片25mg，每日1次，维血宁颗粒8g，每日3次。3d后瘀点消失，复查血小板计数为176×109／L，停抗生素治疗，维血宁颗粒继服。此后患儿又因血小板减少反复入院3次，均于血小板恢复正常后出院。患儿由于病情反复多次，应用激素疗效不佳，遂求治于中医。现口服氨肽素片0.6g，每日3次，利可君片10mg，每日2次，强的松片20mg，每日1次治疗。查体：皮肤无瘀点瘀斑，双肺听诊呼吸音增强，未闻及干湿啰音，舌质暗红，苔白，脉数。血小板计数118×109／L。辨证为风热犯肺，肺失宣降，治以清肺化痰止咳为主，佐以健脾益气，清热凉血为辅。处方：炙桑皮、炒杏仁、前胡、芦根、丹皮、紫草、丹参、黄芪、白术、生地、麦冬各10g，茯苓、当归各15g，阿胶5g（烊化），黄芩7.5g，辛夷花颗粒6g。10剂，水煎服，每日1剂。

2011－02－10二诊。患儿无发热，咳嗽明显减轻，偶有鼻塞，多汗，舌质暗红，苔薄白，脉数。强的松片逐渐减量为5mg晨起顿服，血小板计数101×109／L。患儿病情明显好转，但仍有余邪，辨证属外邪未尽，表虚不固。处方调为浮小麦、炙桑皮、前胡、黄芪、丹参、山药各10g，辛夷花颗粒6g，阿胶5g（烊化），西洋参5g。10剂，水煎服。

2011－02－21三诊。患儿已停用所有西药，复感外邪见鼻流清涕，发热1d，体温38.4℃，咽部充血，心肺无异常，大便干。血常规：白细胞6.4×109／L，C反应蛋白14mg／L，血小板28×109／L。辨证为邪热袭表，肺卫失宣，予石膏30g，金银花、荆芥、淡竹叶各10g，辛夷花、薄荷颗粒各6g，甘草3g。6剂，水煎服。

2011－02－28四诊。患儿已无外感症状，四肢倦怠乏力，手足心热，睡眠不实，不思饮食，舌质暗红，苔薄白，脉数。血小板计数99×109／L。患儿此时外邪已去，血小板开始提升，辨证为脾气不足，运化失健，予西洋参、阿胶（烊化）各5g，茯苓、黄芪各15g，炙甘草、生地、玄参、当归各7.5g，薏苡仁、白芍、麦冬、焦术、川芎、焦三仙各10g，生龙牡颗粒各30g。15剂，水煎服。

2011－03－21五诊。患儿病情好转，手足心热减轻，睡眠质量较前明显改善，大便正常，舌质暗红，苔薄白，脉数。血小板127×109／L。上方加减继服1个月以健脾益气，养阴清热。嘱其病情变化随诊。期间复查血小板分别为194×109／L，200×109／L。

2011－04－18六诊。患儿无明显不适症状，查血小板234×109／L，停药。嘱其避风寒，慎起居，病情变化随诊。停药随访半年，患儿未再出现皮肤瘀点瘀斑，定期复查血常规，血小板计数均正常。

3 讨论

肺朝百脉，周身之气血均上归于肺，通过肺的输布而运行于全身。《医学真传·气血》中有“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”为血证从肺论治提供了立论；脾主统血，脾气统摄血液，使之不溢于脉外。《金匮要略注》中有：“人体五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”为血证从脾论治提供了立论。

纵观患儿整个病程可见其病情反复发作，日久致使脾气亏虚，并且其每次复发皆源于外感，为肺气亏虚，卫外不固所致，因此在治疗上要重视肺脾的调理，以宣肺祛邪以安正，健脾扶正以祛邪为原则。初诊感邪之时，既要驱邪外出以治肺又要佐以健脾益气以治脾，患儿当时正服用激素，血小板未见明显降低，予炙桑皮、炒杏仁、前胡、芦根清肺化痰止咳；麦冬养阴润肺；辛夷花宣肺通窍；黄芩清热泻火解毒，善清泻肺火及上焦实热；诸药合用以清宣肺气。又因邪热入血，易迫血妄行，故药用丹参、丹皮、紫草、生地兼以滋阴清热，凉血止血；患儿病情反复导致气虚，而气虚不固又会导致病情加重，故方中加入茯苓、白术健脾益气；黄芪、当归、阿胶益气固表，生血补血。共奏健脾益气补血之功。二诊，余邪未尽，重在健脾益气佐以宣肺固表。三诊，患儿停用激素，又复感外邪，其血小板计数明显降低，说明外感会导致本病复发，亦可加重病情。这与姜玉婷［2］观察86例住院患儿的记录统计相一致。治疗以宣肺清热为主，使邪气去，肺卫宣发功能正常，防止入里传变。四诊，患儿已无外感症状，辨证为脾气亏虚，以健脾益气，滋阴补血为主，方以八珍汤加减，予西洋参、茯苓、焦术、炙甘草、生地、当归、川芎、白芍以健脾益气，生血补血为主；恐患儿不受人参之温补，改为西洋参，取其性凉而补，补气生血，养阴清热之功效，白术改为焦术增强其补气健脾之功效；同时加入黄芪、阿胶，增强其益气固表，生血补血之功效；热去津液亏虚，阴虚内热予玄参、麦冬、生龙牡清热生津，养阴润燥；脾虚不运，予薏苡仁、焦三仙，清热健脾，消食导滞。五诊，患儿病情好转，亦无感邪，治当继续健脾气，以生气血，使正气存内，邪不可干。纵观患儿的整个病程，王雪峰教授结合小儿的生理病理特点，在治疗上从肺脾论治，达到较好的临床治疗效果，发挥了中医药治疗本病的优势。

［1］朱建平.中医治疗特发性血小板减少性紫癜的思路和方法［J］.甘肃中医，2004，17（11）：30－31.

［2］姜玉婷.小儿特发性血小板减少性紫癜的中医证治特点［J］.新中医，2006，38（3）：4.