刘小凡教授运用麻黄附子细辛汤治疗婴幼儿喘息经验

刘翔， 汪雅， 刘小凡

婴幼儿喘息是指婴幼儿时期以喘息为主要表现的一组呼吸道综合征。其本质是气道气流可逆性受阻。国内流行病学调查显示3岁以下喘息发病率为84.8%（1990年），62.2%（2002年）［1］。既往指南指出糖皮质激素吸入治疗成为治疗的基石（A级证据），并指出在对婴幼儿喘息的治疗中可能存在过度治疗，但相对于抗生素来讲还是利大于弊。目前多数学者认为婴幼儿喘息反复发作多与病毒感染有关，属于暂时性的，50%以上的病例在青春期后趋于稳定［2］。近期研究也表明糖皮质激素治疗2年未显示诱导哮喘缓解，当治疗停止后症状几乎是重新出现［3］，且循证医学缺乏激素对病毒相关性喘息的确切疗效证据。因此，对于无相关危险因素的患儿治疗的目的是控制症状而并非过度干预，但喘息患儿经过常规治疗后仍存在持续喉间痰鸣、肺部体征不易消失等问题，而中医药则在改善症状、体征方面具有其独特的优势，且副反应小，故得到人们的广泛认可。

1 刘小凡教授治疗婴幼儿喘息经验

婴幼儿喘息当属中医“哮喘”范畴。刘小凡教授指出该病病机侧重阳虚，病邪偏阴，治疗偏温。

小儿脏腑娇嫩，易虚易实，肺脾肾三脏常不足。久病正虚邪实，易耗损阳气，阳气不足则湿聚成痰，外因诱发，痰随气升，痰瘀气滞，相互搏结，壅滞气道，发为喘息。人体正常水液代谢为肺脾肾三脏所司。肺失布散，脾失运化，肾失蒸腾，水液不行则凝聚成痰，痰饮停积伏藏于肺，此为喘息“夙根”。水为阴邪，则痰饮亦为阴邪，最易伤阳气。“病痰饮者，当以温药和之。”针对患儿阳气不足，内有痰饮，卫阳不能固密，风寒之邪壅塞于肺，而致肺失肃降，累及脾肾，而致脾肾阳虚，温煦气化失职，真元耗损，肾气不能纳摄，以致形成少阴水饮与阳虚里寒相合而作喘，故选用麻黄细辛附子汤加减来助阳化饮，温化痰湿。

2 典型病案

患儿某，男，2岁1个月，因“反复咳喘1周，加重4d。”于2010－08－10入院。查体：体温36.7℃，脉搏160次／min，呼吸45次／min，精神烦躁，面色晦暗，体型偏瘦，营养不良，查体欠合作，口唇微发绀，咽部充血，扁桃体不大。胸廓呈“鸡胸”样改变，轻度三凹征，双肺呼吸音增强，闻及少量痰鸣及散在干鸣。心前区隆起，心尖搏动范围扩大，心率160次／min，律齐，心脏听诊可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音。腹部未见异常。舌淡，苔白，指纹沉细，淡红，显于气关。既往有先天性室间隔、房间隔缺损心脏病病史。患儿自患病以来，纳差，睡眠差，小便少，大便稀溏。辅助检查：血常规白细胞10.27×109／L，中性粒细胞51.8%，淋巴细胞44.1%，单核细胞2.0%，血红蛋白92g／L，红细胞压积30.2%，血清中总二氧化碳31mmol／L，谷草转氨酶60U／L，磷酸激酶同功酶2U／L。呼吸道病毒检测提示流感病毒（＋），C反应蛋白104mg／L。以婴幼儿喘息、先天性心脏病诊断收治入院。入院后立即给予面罩吸氧及心电监护（提示血氧饱和度98%，血压98／65mm Hg），头孢派酮舒巴坦钠抗感染，喜炎平清热解毒，琥珀酸氢化可的松解痉平喘，多巴胺、酚妥拉明增加循环，布地奈德，沙丁胺醇雾化吸入，人体免疫球蛋白静脉滴注。经上述治疗患儿无明显好转。2010－08－15刘小凡教授在详细了解病史及仔细四诊合参后予中药麻黄附子细辛汤加减。方药如下：制附片10g（另包先煎1h），陈皮、炙紫菀、炙款冬花、僵蚕、炙旋覆花、川射干各6g，炙麻黄5g，五味子3g，细辛、甘草各2g，生姜1片。服药后患儿纳增，咳嗽、气促较前明显好转，听诊双肺呼吸音增强，可闻及少量痰鸣，诉汗多，大便先干后稀，小便可。患儿病情稳定，停用激素，余治疗不变。

2010－08－18二诊，易生姜为干姜，五味子加量至6g，服上方后患儿偶咳，精神、食纳可，二便正常。患儿好转出院。

2010－08－21三诊，去炙麻黄加白芍，患儿咳嗽症消失，神清，纳可，二便正常。经过中药7d治疗后，患儿病情基本痊愈。

3 讨论

在过去的20多年里，国内外医学界对婴幼儿哮喘的诊断标准一直很模糊。喘息是婴幼儿下呼吸道疾病的常见症状，加之婴幼儿呼吸功能检测存在困难（5岁以上儿童及成人哮喘诊断的关键工具），故喘息患儿很难与哮喘鉴别。直至2006年GINA方案提出婴幼儿喘息概念，并将其分为早期一过性喘息、早期持续性喘息及迟发性喘息三类。

祖国医学认为患儿以咳嗽、喘息为主证，当属“哮喘”范畴，结合舌脉四诊合参，属“阳虚痰饮”证型，治法当以温阳化饮。患儿风寒束肺，肺失宣降，津液不得温化而凝聚成饮，寒饮入肺则见咳嗽、气紧，痰涎壅盛；脾阳不足、脾运不畅则水湿不得运化为“生痰之源”；肾阳不足则小便清长，大便溏泄；肾不纳气则气无以降，见喘息、气促；心阳虚衰则见神疲、倦怠。根据唐·王冰提出“益火之原，以消阴翳”。选用附子，大热而性走不守，温通肾阳，暖命门而振奋以衰之元阳，《伤寒来苏集》云：“惟附子与麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归。精得藏而阴不扰”，脾家得附子，则火能生土，而水有所归；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄，调节人体自身抗病力，使阳无亡散之变，邪无隐匿之地，配以细辛既可温肺化饮又可鼓动肾中真阳之气，助附子温里。应“痰饮当以温药和之”法则，则痰饮得以温化。炙麻黄发汗解表、宣肺平喘，《幼幼集成》云：“哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其窍。”三药并用，补散兼施，使内饮得化，阳气得复，则痰去而喘自平。五味子酸温敛肺，炙旋覆花、炙紫菀、炙款冬花、射干祛痰平喘，陈皮燥湿化痰，僵蚕祛风定惊，佐以生姜温肺化饮又可制约附子毒性，甘草调和诸药。二诊易生姜为干姜加大温肺化饮的力度，五味子加量以增敛肺止咳之效。三诊去炙麻黄减小宣肺力量避免耗伤肺气，加用白芍，缓解气管的痉挛状态，患儿病情得以痊愈。

［1］全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查［J］.中华儿科杂志，2003，41（2）：127.

［2］张维溪，李昌崇.5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略——《全球哮喘防治创议》2009年版［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（16）：1287－1288.

［3］王华，许超凡.浅谈婴幼儿喘息的防治［J］.临床误诊误治，2010，23（5）：13－14.