新生儿缺氧缺血性脑病急性期血糖变化及临床意义的研究进展

李相红

缺 氧 缺 血 性 脑 病 （hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一［1］。据统计国内每年因新生儿窒息造成不同程度伤残的儿童约30万［2］；欧美等发达国家，中重度新生儿HIE的死亡和严重伤残率也高达53%～61%［3］，而发展中国家的状况远甚于此。HIE病理基础是缺氧性脑病，基本病理改变是脑水肿、脑坏死、出血、脑室周围白质软化。脑水肿和神经元坏死主要由缺氧引起，脑血管梗死及白质软化主要由于缺血引起。HIE发病机制尚未完全阐明，多数认为是多种机制综合作用的结果［4］，HIE与体液因子、免疫因子的作用有关。体液因子包括神经元烯醇化酶［5］、内皮素与一氧化氮、内源性一氧化碳、β－内啡肽；免疫因子包括肿瘤坏死因子、转化生长因子β1、白细胞介素8、10［6］。近年来随着对 HIE患儿的重视，该病血糖变化对其预后的影响越来越受到重视。

1 HIE的血糖变化及其影响

1.1 HIE产生高血糖机制 新生儿HIE血糖升高的主要原因是早期机体在应激状态下，血中儿茶酚胺、高血糖素及皮质醇等水平增高，增加糖原分解及糖异生，同时胰岛素相对减少或胰岛素拮抗等，另外重度缺氧可导致胰岛素受体数及受体最大特异性结合率降低，所以尽管胰岛素水平较高，但因靶细胞受体障碍而达不到产生预期的胰岛素生物效应，最终导致高血糖［7］。中枢神经系统损害，影响下丘脑－垂体功能，使糖的神经系统、内分泌调节功能紊乱也可导致高血糖［8］；重度HIE在抢救过程中使用肾上腺素、地塞米松及治疗危重新生儿营养不良或供给能量，而使用高渗葡萄糖溶液也会导致血糖升高［9］。

1.2 高血糖对机体的影响 在危重新生儿不能进食，热量不足，血糖暂时升高可维持新生儿脑和各器官的能量供应，一定程度的高血糖对机体是有利的，但严重的高血糖或持续性高血糖可导致机体脱水、多尿、酸中毒及神经系统损伤［10］。高血糖对中枢神经系统损伤作用，主要表现为脑水肿，线粒体及血脑屏障胶质膜破坏明显，磷酸肌苷和三磷酸腺苷显著降低，细胞内乳酸浓度显著增高，最终导致神经元坏死率升高［11］。

1.3 HIE产生低血糖机制 新生儿大脑代谢最主要能量来源是葡萄糖，新生儿大脑不能合成糖原又不能利用其他能源，血糖的正常对维持脑代谢及功能起致关重要作用。但是由于新生儿肝糖原储备不足，糖异生功能不成熟，易发生低血糖［12］。特别是HIE患儿，由于窒息、缺氧、不进食，合并感染使得低血糖的发生率更高。

1.4 低血糖对机体的影响 首先影响脑细胞的代谢，脑在血糖低于1.2mmol／L状态下持续1～2h，脑内储存的糖不但消耗殆尽，而且脑细胞本身的脂类及蛋白质也被消耗，将造成不可逆性脑功能受损，脑细胞内能量不足造成细胞膜钠泵及钙泵功能不足，钠钙离子进入细胞内，造成细胞及线粒体水肿，线粒体损伤可引起脑细胞DNA的损伤［10］。

2 血糖变化及预后

研究认为糖代谢紊乱与HIE的程度相关，血糖越高病情越重、预后越差，如检测到HIE患儿出现高血糖，表明疾病程度较重［13，14］。故应重视 HIE的血糖监测及治疗以提高治愈率，减少后遗症。但就轻度及中度HIE是以低血糖为主还是以高血糖为主有很大分歧，赵鸣然等［15］研究认为中度HIE患儿有明显内环境紊乱，存在着明显高血糖、电解质紊乱及血流动力学改变，与轻症相比差异显著。但马卫红［13］认为轻中度HIE患儿以低血糖发生为主，高血糖发生率中度明显高于轻度；董玉梅等［16］认为HIE组平均血糖较正常对照组明显升高；同时重度HIE血糖异常发生率与轻、中度HIE相比差异也有统计学意义。

3 治疗

近年来本病治疗方法无明显改进，主要是严重低血糖患儿给予10%葡萄糖1mL／kg静脉推注，后改糖速为6～8mg／（kg·min）静脉滴注，根据临床血糖值来调节葡萄糖输注速度。高血糖患儿首先去除引起本病的医源性因素，如停用地塞米松、肾上腺素、氨茶碱等导致高血糖的药物及控制感染，血糖仍不下降可将常规用药液体改为2.5%～5%葡萄糖。高血糖与低血糖患儿还应同时积极治疗原发病；是否应用外源性胰岛素，应用的时机、剂量及是否对血糖恢复有利尚需进一步研究［16］。

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