直肠腔内双荷包缝合在低(超低)位直肠癌保肛术中的应用

魏晓平，田大广，胡明道，于恒海，王秋虹，刁畅

直肠癌在国内以中下段居多，70%位于距肛缘7cm以内，超低位直肠癌则位于距肛缘5cm以内，低位及超低位直肠癌由于其特殊的解剖位置，淋巴回流途径及与泌尿生殖器官的毗邻关系，而使保肛手术在手术指征和技术难度上均有别于上段直肠癌，如何保肛并保留良好的肛门括约肌功能已成为目前的研究热点。昆明医科大学第二附属医院肝胆胰一病区自2008年10月至2011年12月应用直肠腔内双荷包缝合行结肠肛管吻合治疗直肠癌31例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共31例，男17例，女14例。年龄26～69岁，平均47.8岁。肿瘤下缘距肛缘5～7cm，肿瘤占肠壁1/4周10例，1/4～1/2周18例，1/2周以上3例。术前均经结肠镜和病理检查确诊为直肠癌，病理类型均为腺癌，其中高分化11例，中分化15例，低分化4例，腺瘤癌变 1例。Dukes分期:A期11例，B期17例，C期3例。

1.2 手术方式 腹部手术:常规结扎切断肠系膜下动脉(同Miles手术)，于乙状结肠动脉切断处2把荷包钳相距0.5cm钳夹切断肠管后离断，收紧荷包缝线，近端肠管塞入腹腔，远端牵拉向盆腔，按TME原则，游离直肠后壁至尾骨尖，前壁至阴道后壁或前列腺远端。会阴肛门部手术:再次碘伏消毒后，扩肛至4指，置入2把中号S拉钩，充分暴露肿瘤，采用0号prolene线距肿瘤下缘约1cm进行第一圈荷包缝合，距该荷包远端1cm行第二圈荷包缝合，缝合完毕后，于两荷包间由腔内向腔外切断直肠，分别收紧2根荷包缝线。将近端直肠断端牵拉向盆腔，进一步游离直肠前后壁与相邻组织后，切除远端乙状结肠、直肠及肿瘤，送术中冰冻切片。

吻合方式:根据直肠切缘距齿状线距离及术中冰冻切片结果决定吻合方式。(1)若冰冻切片切缘为阴性，且预计吻合口位于齿状线上方，则采用管状吻合器行结肠直肠吻合;(2)若冰冻切片切缘为阴性，但预计吻合口位于齿状线下方，则拆除荷包线后，采用手工结肠肛管吻合;(3)若冰冻切片切缘为阳性，则改行Miles手术。本组31例术中冰冻切缘均为阴性。吻合完毕，肛管内置入凡士林纱布包裹的胸管，腹腔内将吻合口上方的乙状结肠与盆底组织间断缝合4针并关闭盆腹膜。

2 结果

全组患者手术顺利，术后送检淋巴结5～14枚。无吻合口瘘发生，1例术后出现吻合口狭窄(3.2%)，经定期扩肛4月后好转，2例出现吻合口出血(6.5%)，予肛门填塞止血等保守治疗后出血停止。排便控制能力恢复，以大便＜5次/d为标准:术后 2周 2例(6.5%);术后 2～4周 8例(25.8%);术后 4～8周 11例(35.5%);8周以上10例(32.3%);24周排便功能均恢复正常。术后随访1年以上者26例，存活率为96.2%，1例于术后17月(3.2%)死于局部复发;随访3年以上者17例，2 例发生肝转移(6.5%)。

3 讨论

低位直肠癌位置深在，若患者体型肥胖，骨盆偏小，如何确定肿瘤远端肠段的横断位置并保证充分的肿瘤切缘是手术中的难点。目前，多采用直肠前切除联合直肠拖出技术(外翻技术)来解决这一问题［1］，吻合则行改良Parks术或单/双吻合器吻合。但外翻技术及改良Parks术也带来了一定的问题:(1)下段直肠前壁毗邻性腺静脉从，若肿瘤较大不易暴露，损伤后止血难度大，而外翻技术一般要求肿瘤直径＜3 cm及＜1/2肠周径［2］，肿瘤及其远端肠管与盆底组织已充分游离;(2)外翻肠管后由于肿瘤暴露，尽管反复冲洗，仍可能造成腹腔污染及肿瘤种植;(3)改良Parks术需保留直肠肌鞘，若由下而上分离，手术难度较大，黏膜剥离困难，易发生出血及黏膜岛残留，肛门狭窄等并发症［3］，而由上而下分离则需拖出直肠。针对以上问题，我们采取了直肠腔内双荷包缝合的技术，由肛门内直视下行2圈荷包缝合，在2个荷包间切断直肠，将肿块由腹腔取出。由于肿瘤两断端被荷包封闭，避免了污染及肿瘤种植，同时，因肿瘤由腹腔取出，故对肿瘤的大小没有限定。拖住荷包线后，将近端肠管向后上牵拉向腹腔，易于显露肿瘤与周围组织的关系，可在直视下游离直肠下段，避免损伤阴道后壁，前列腺等组织;远端荷包线封闭肠管则节约了切割关闭器，操作较简便，易于掌握。但需要注意的是:(1)术中先于乙状结肠动脉根部对应处荷包离断结肠，将下段乙状结肠向前上牵拉向盆腔，可清晰的暴露骶前间隙，在直视下锐性分离盆腹膜脏壁两层;(2)切除肿瘤后，应根据肿块距齿状线距离决定吻合方式，尽量保留肛管皮肤的锐意排便功能。因肛管长度较短，若强行采用吻合器，可能损伤肛门括约肌，破坏肛门功能而造成无意义的保肛。

直肠癌保肛的难点在于既要减少术后吻合口瘘的发生，控制局部复发，又要维持良好的肛门排便功能。最关键的是肿瘤切除的彻底性和吻合技术的可靠性。出于改善术后生活质量的保肛手术，首先要遵循根治肿瘤的原则。需在TME的前提下，保证切净局部病灶和区域淋巴结，实现肿瘤的三切缘阴性［4］，即近切缘 ＞10 cm，远切缘 ＞2 cm，环周切缘(circumferential resection margin，CRM)，即直肠癌标本环状切面与癌肿浸润最深处的最短距离＞1 mm。本组中，直肠腔内远端荷包距肿块2 cm，同时吻合器击发后再切除约0.5cm的肠壁，使手工和吻合器吻合均达到了远切缘的要求，在此基础上行术中冰冻切片则进一步的保证了远切缘阴性。而CRM与肿瘤边缘的关系是决定是否需辅助治疗以及评价预后的一个重要因素［5］。本组患者有1例于术后17个月死亡，腹部CT示前列腺周围肿瘤复发。因患者远、近切缘均达标准，故分析复发可能与CRM阳性有关。

吻合口瘘是直肠癌术后的严重并发症，发生率约0.6% ～17.4%［6］，而低位直肠癌切除术是发生吻合口瘘的独立因素［7］。本组无1例发生吻合口瘘，总结在手术时应注意:(1)离断乙状结肠后分别于12、3、6、9点将黏膜与浆膜缝合固定，以免黏膜回缩，从而保证结肠黏膜同肛管黏膜的对合;(2)若采用吻合器，则吻合完毕后，分别于12、3、6、9点全层加固缝合4针，以降低吻合口局部张力;(3)若手工吻合，应采用可吸收缝线，针距0.5cm，边距0.8cm行全层结肠肛管吻合，每针尽可能缝住肛门内括约肌，以良好稳定吻合口，前后壁交界处应加固1～2针;(4)吻合完毕后，将乙状结肠与盆底组织间断缝合数针，可进一步减低吻合口张力，预防结肠回缩及肛门收缩所导致的吻合口瘘;(5)硅胶胸腔毕氏引流管(直径1 cm)距管尖约1 cm包裹2层凡士林纱布(直径达约3 cm)后，置入肛门，使凡士林纱布轻轻压迫吻合口，而毕氏引流管尖端位于吻合口上方，既可有效减压，又可预防吻合口出血。

手术淋巴结检出与术后生存相关，是复发和总生存的预后指标［8］，规范要求至少检出12枚。本组患者术后淋巴结检出数偏低，不利于判断预后，需要进一步提高操作技术，规范清扫范围。直肠腔内双荷包缝合较直肠拖出及改良Parks术操作简便，术后并发症少。本组患者均实现保肛，术后肛门控制大便功能良好，无1例发生吻合口瘘，显示该术式是一种值得进一步推广研究的手术方式。

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